发热-曹.doc

首次病程记录 2012 年 02月 19日 12时 13分 1. 病例特点: 临床表现: 畏寒、发热、气促不适伴有尿急、尿痛 10 余天。患者 2004 年发现" 结核性胸膜炎" ,予以抗结核治疗 1 年后停药。体格检查: T: ℃, P:80 次/分, R:21 次/分, BP:110/70mmHg 神清, 精神可, 查体合作, 全身皮肤巩膜未见黄染及出血点, 唇无发绀, 右下肺呼吸音稍低, 双肺可闻及散在湿罗音,心率 80次/min ,律齐,无杂音。腹部平软,剑突下压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及。双下肢不肿。辅助检查:( 2012-2-18 我院) WBC *109/L,N% %,L% %, 胸片示支气管疾患, 左上肺继发性肺结核,右侧胸膜炎。 2. 拟诊讨论: 诊断依据:(1) 80 岁女性患者,畏寒、发热、气促不适伴有尿急、尿痛 10 余天。(2) T: ℃, P:80 次/ 分, R:21 次/ 分, BP:110/70mmHg 神清,精神可, 查体合作, 全身皮肤巩膜未见黄染及出血点, 唇无发绀, 右下肺呼吸音稍低, 双肺可闻及散在湿罗音,心率 80次/min ,律齐,无杂音。腹部平软,剑突下压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及。双下肢不肿。(3)( 2012-2-18 我院) WBC *109/L,N% %,L% %, 胸片示支气管疾患,左上肺继发性肺结核,右侧胸膜炎。鉴别诊断: 肺癌相鉴别: 可出现咳嗽咳痰、痰中带血或咯血等表现。胸片或双肺 CT 可提示毛刺样阴影或占位,血 CEA 可升高。合并胸腔积液时,积液呈红色,胸水 CEA 升高。入院诊断:1 、继发性肺结核左上肺涂(未)复治 2 、结核性胸膜炎? 3 、慢支炎并感染 4 、尿路感染? 3. 病例分型:C型 4. 诊疗计划:1 )完善三大常规,肝肾功能电解质、结核抗体、血沉、痰找抗酸杆菌、胸水常规+ 生化等检查。 2 )治疗上暂予抗炎、补液等对症支持治疗, 待检查结果回报后再行调整。医师签名: 李佳患者王秀君,女, 80 岁,住院号 201206980 ;于 2012 年 02月 19日 09时 20 分因" 畏寒、发热、气促不适伴有尿急、尿痛 10 余天。" 门诊入院,已住院 1 天。接收科室:16 病室入院情况:80 岁老年女性, 因畏寒、发热、气促不适伴有尿急、尿痛 10 余天入院。患者 200 4 年发现" 结核性胸膜炎" ,予以抗结核治疗 1 年后停药;查体: T: ℃, P:80 次/ 分, R:2 1 次/ 分, BP:110/70mmHg 神清,精神可,查体合作,全身皮肤巩膜未见黄染及出血点,唇无发绀,右下肺呼吸音稍低,双肺可闻及散在湿罗音,心率 80次/min ,律齐,无杂音。腹部平软,剑突下压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及。双下肢不肿。( 2012-2-18 我院) WBC *109/L,N% %,L% %, 胸片示支气管疾患,左上肺继发性肺结核,右侧胸膜炎。入院诊断:1 、继发性肺结核左上肺涂(未)复治 2 、结核性胸膜炎? 3 、慢支炎并感染 4 、尿路感染? 诊疗经过: 入院后完善相关检查,检验科结果回报:心肌酶: CK233U/L ,LDH 299 U/L,MyoG14