无痛人流麻醉知情同意方案及记录单.docx

Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
无痛人流麻醉知情同意方案及记录单
XX中心医院
无痛人流麻醉知情同意书及记录单
姓名：
年龄：岁
体重：kg
职业：
人流史：无/有次
诊断：
拟施手术：人流/清宫/钳刮/
拟施麻醉：非插管全麻
重大基础疾病：无/有
已治愈：否/是
近期感冒：否/是天
已禁食：否/是h
ASA分级：级
药物过敏史：无/有
长期用药史：无/有
麻醉医生：
麻醉过程中可能发生的意外及并发症
麻醉一般是安全的，但因病人因素、麻醉因素或外科因素，可能发生以下麻醉意外和并发症及其它难以预料的情况，特向患者或亲属说明。
根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类麻醉药后，出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。
麻醉前虽禁食，麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸甚至窒息危及生命。
麻醉过程中，发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。
某些麻醉药可引起精神异常。
麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、过敏反应，术后可能发生静脉炎。
假如意外发生，抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、环勺关节脱位、口唇、舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。
麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症，导致脏器功能不全、衰竭。
在不可预见的或紧急情况发生时，为保障患者生命安全需实施必要的救治措施或附加其他操作，由此产生的费用由患方承担，恕不另行通知。
患方意见
上述情况已知晓，同意实施麻醉。
患者签名：
代理人签名：
与患者关系：
时间：年月日时分
术前BP、HR、SpO2：
术后BP、HR、SpO2：