中医标准问诊单A审批稿.docx

YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
中医标准问诊单A
姓别(网名）：__________________
年 龄：__________________
电话（方便随时纠正药方）_________________
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一、基本体质
身高：_____ 厘米； 体重_____ 公斤；
一分钟心跳_____次（必填）；
血压：低压 _______ 高压 ________（没准数的填高血压低血压正常）
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二、详细说明现有症状或医院检查结果：低血压，气虚、血虚，颈椎强直………等
三、病情概况及治疗情况（起病时间、病因、病情发展变化,尽量把其他医生的处方和治疗方法列出来）……
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1、最初是如何引起的 患病多长时间了现在有无气短乏力
( )
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2、以前得过什么病做过那些治疗有无住院史、家族史、手术史
( )
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详细问诊病情，请将近几天内的情况如实填写，过去较久以前的请在末后特别说明项另外陈述。并附一张舌面照片及本人面部正面照，方便确诊。选择填空。
（一）寒热情况
1、恶寒。选择回答：（ ）
1）恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒；2）畏寒：近火、加衣被可缓其寒； 3）夏天特别怕冷；4）冬天特别怕冷；5）冬季睡时双足不暖； 6)数日发冷，接着数日发热，如此反复；7）胃到胸以上闷热，胃以下及四肢冷；8)一天中有一阵发冷一阵发热感觉。
2、发热。选择回答：（ ）
1）体温升高；2）体温不高自觉热感；3）午后或入夜自觉热感；4）发热下午为甚；5）五心烦热；6）夏天特别怕热；7）夏天不怕热；8）高热不退；9）低热持续。
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