高原身体健康申报表.pdf

高原身体健康申报表 高原身体健康申报表

旅游线路及编号旅游者出团时间

旅游者姓名性别民族出生年月日
身份证号码联系电话

旅游者参加西藏等 3000 米以上高海拔地区旅游前,建议进行体
检,由医生确认可进入高原旅行时,方可前往高原旅行。凡有下列病
患之一者,不宜进入 3000 米以上高海拔地区旅行:
1. 各种器质性心脏病。显著心率失常或静息心率>100 次/分,高血
压 II 期以上,各种血液病,脑血管疾病。
高原旅行 2. 慢性呼吸系统疾病。中度以上阻塞性肺疾病,如支气管哮喘,支气
管扩张,肺气肿,活动性肺结核,尘肺病。
健康提示 3. 糖尿病未获控制;癔病、癫痫、精神分裂症。
4. 现患重症感冒、上呼吸道感染,体温在 38℃以上或体温在 38℃以
下,但全身及呼吸道症状明显者,在病愈之前,应暂缓进入高原。
5. 曾确诊患过高原肺水肿、高原脑水肿、血压增高明显的高原高血压
症、高原心脏病及高原红细胞增多症者。
6. 高危孕妇。

旅游者承诺□我已知晓并理解《高原旅行提示》内容
(旅游者填写) □我的身体健康状况能够适应 3000 米以上高海拔地区旅行
旅行社已经提示并劝阻不符合上述条件的旅游者不要参加旅游活动,但如旅游者
不听从告知、警示,坚持参加不适合自身条件的旅游活动,导致旅游过程中出现人身
损害、财产损失的,旅行社不承担责任。
旅游者须保证提供的身体健康状况真实,如隐瞒由本人承担全部责任。
旅游者对上述内容均仔细阅读、完全理解明白无异议后,确保自身身体条件能够
完成旅游活动。保证以上内容属实,并亲笔确认签名(盖章):
20 年月日
以下各栏由旅行社工作人员填写
服务网点名称旅行社经办人