环状混合痔病程.doc

007-4-3 10:00首次病程记录患者,杨东红,男, 42岁。大便带血半年余。患者半年前无明显诱因出现大便带血,为便后滴少量鲜红色血,约10ml 左右, 大便规律,日一次,较前稍稀,时有肛门下坠感及小腹坠胀,无发热,盗汗,无恶心,呕吐,无腹痛,腹泻,无明显里急后重及排便不尽感,曾在当地医院行抗炎治疗(具体不详),无明显好转,今为求进一步诊疗,遂来我院,门诊检查后以"环状混合痔"收入我科。起病以来,精神,饮食,睡眠尚可,小便正常,大便如上述。体力体重无明显改变。既往无特殊病史,对青霉素过敏。体格检查 ℃P:76 次/分R:20次/分BP:100/60mmHg 神志清楚,营养中等,发育正常,表情自如,步入病房,查体合作全身皮肤粘膜及巩膜未见黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅五官可,颈软,气管居中,甲状腺未及肿大,双肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。腹部平软,肝脾肋下未及,全腹无明显压痛、( -),四肢活动可,脊柱正常生理弯曲。生理反射存在,病理反射未引出。肛检:膝胸位 3、6、9点脱出大小不等肿块,质软,位于齿线上下,最大约 × ,位于 6点位置。直肠指诊未触及新生物,指套血染。辅检: 门诊心电图示:正常。初步诊断:环状混合痔诊断分析: 42岁中年男性患者,大便带血半年余。为便后滴少量鲜红色血。肛检:膝胸位 3、6、9点脱出大小不等肿块,质软,位于齿线上下,最大约 × ,位于 6点位置。直肠指诊未触及新生物,指套血染。诊断明确。诊疗计划: :血常规,血生化,凝血功能,胸透等。 、止血对症治疗。 。医师签名: 2007-4-4 9:00代全武主任医师查房记录一,病史特点: ,杨东红,男, 42岁。 。 ,对青霉素过敏。 :神志清楚,营养中等,发育正常,表情自如,步入病房,查体合作全身皮肤粘膜及巩膜未见黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅五官可,颈软, 气管居中,甲状腺未及肿大,双肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未问及病理性杂音。腹部平软,肝脾肋下未及,全腹无明显压痛、( -),病理反射未引出。肛检:膝胸位 3、6、9点脱出大小不等肿块,质软,位于齿线上下, ×1水肿,四肢活动可,脊柱正常生理弯曲。 ,位于 6点位置。直肠指诊未触及新生物,指套血染。 :血常规示 WBC ,NE %,HGB 139g/L,RBC , PLT215G/L ,肝肾功能、血功能;胸片、未见明显异常。二,诊断分析及鉴别诊断: 环状混合痔:42 岁中年男性患者,大便带血半年余。为便后滴少量鲜红色血。肛检:膝胸位 3、6、9点脱出大小不等肿块,质软,位于齿线上下,最大约 × ,位于 6点位置。直肠指诊未触及新生物,指套血染。诊断明确,无需鉴别。三,诊疗计划: 。 (改良式 PPH )。四,预后: 良性疾病手术治疗预后可。医师签名: 2007-4