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中医病历书写基本规范
主讲人
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中医病历书写基本规范由 国家中医药管理局制定
本规范自2010年7月1日起施行。卫生部、国家中医药管理局于2002年颁布的《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》（国中医药发〔2002〕36号）同时废止。
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第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
● ① 病理切片是不能复制和复印。
● ② 病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。
第一章：基本要求
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第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
● ①病历------是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合记录之义，在病房期间称为病历。
● ②病例------是指某一个病人的病历、案例例证之义，如病例讨论。
● ③病案------是将回收的病历等资料进行分析整理、索引编号、加工成册即称病案。
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第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

● ①病案----是特殊的科技档案。
● ②病案----是法律依据、法律文书。
● ③病案价值------医疗、教学、科研、预防、保险、法律、管理、史料。
● ④“12个字”是指导医务人员书写病历的方针、原则、精髓、钥匙。
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第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
● ①蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。
● ②蓝黑、碳素墨水复印清楚，计算机打印病历字迹必须清晰，有利于医疗、科研、教学、管理、报销和法律使用。
● ③注意及时更新墨盒、色带等。
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第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应当使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
● ①病案是医疗档案、科技档案、法律档案。
● ②病案必须用中文，按中文文法书写。
● ③外文必须通用公认全文，外文缩写太多易混淆易出错误。
● ④作为医疗档案、法律文书，必须符合上述12个字的准则。
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第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
● ① 法律文书是严肃的，否则无法律效力。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
● ② 医学是一门经验学科，学习和传授经验两方面都非常重要。
● ③ 手写和计算机打印病历必须手工签字。
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住院号和出生时间更改乱涂改
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第八条 病历应当按照规定的内容书写，
并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后写病历。
● ①主要涉及执业资质问题，也是法律问题。
● ②只能写病程，主管医师签字。
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