中医病历书写规范.pptx

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首页
易出现问题:
空项——医师签名栏空白处未打横杠划掉;
电话空缺、联系人空缺或为患者本人,地址太简单,失去记录联系人及病人地址的意义和作用;
住院过程有病理而首页未填写;
出入院时间与体温单不符。
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出院记录
出院诊断:
中医诊断:肺胀(痰热郁肺)
西医诊断:


出院诊断:
中医诊断:痰热郁肺
西医诊断:


中医证型书写不正确
证候诊断应另起一行
退一个字
正确格式举例
当有2种以上中医疾病诊断时中医证候诊断只写中医疾病第一诊断
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出院记录
入院时情况(简要病史、阳性体征、有关实验室及器械检查结果):
患者因“咳嗽、咳痰、气喘10余年,加重伴发热2天”入院,入院时胸满气喘,咳嗽频作,咳黄脓痰,身热汗出,伴有心慌,面唇紫绀,纳差乏力。
查体:面唇紫绀,桶状胸,双肺呼吸音低,可闻及明显干湿性罗音。心率124次/分,律尚齐,偶闻早搏,未闻及病理性杂音。双下肢轻度水肿。
2012-08-09,本院,血气分析:、PCO260mmHg、PO265mmHg、SO292%(FiO229%)。
阳性体征
简要病史和入院时情况
有关实验室器械检查结果
正确格式
复制入院记录入院时为“一周前”出院时还记“一周前”
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出院记录
住院经过:
予内科一级护理,低盐低脂饮食,中医治以清肺化痰、降逆平喘;西医予以吸氧、无创呼吸机辅助通气、抗感染、舒张支气管、化痰、平喘等治疗为主。查血常规:%;生化:,前白蛋白73mg/L,胆碱酯酶4078U/L,直接胆红素8umol/L,,,;;BNP:;痰培养见正常菌群生长;尿粪常规、血糖、血脂、心肌酶、癌胚抗原、血凝未见明显异常;心电图:窦性心动过速,房性早搏;胸部CT示:、。
中医治法方药内容
住院期间重要检验、检查结果
缺少治疗效果描述
正确格式
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出院记录
住院经过:
入院后完善各项常规检查,血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、空腹血糖、血脂分析、术前四项、凝血功能、心电图未见明显异常,B超提示:肝囊肿,胆囊炎,胃镜示:浅表性胃炎。排除手术禁忌,,术后给予中药活血化瘀,滑利关节,西医磷霉素、左氧氟沙星消炎,七叶皂苷钠消肿,泮托啦唑护胃及补液治疗,及时行手术切口换药,经过积极治疗,患者疼痛症状及功能活动改善,复查X提示:左肩锁关节内固定后改变,对位良好。
治疗效果描述
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出院记录
出院情况:治愈好转未愈未治转院自动出院死亡
伤口愈合:I/甲
患者神志清,精神可,左肩部手术切口处无明显疼痛,活动改善,纳食可,二便调,睡眠佳。
出院医嘱:
,继续药物巩固治疗。
,减少患肢负重,逐渐加强肢体功能锻炼,防止并发症。
,定期门诊复查,随诊。
4一年后根据病情,决定是否取出内固定。
,如有不适,及时到医院就诊。
X线片号:58984、59431CT号:-MRI号:-病理检验号:-
住院医师:XXX
主任医师:XXX
正确格式:出院情况、出院医嘱、
中医调护、医师签名
医师职称统一为:住院/主治/(副)主任医师,
不再书写xx中医师
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入院记录
姓名:XXX出生地:盐城
性别:男常住地址:盐城市XXX花园X幢XXX室
年龄:74岁工作单位:盐城XX集团
民族:汉族入院时间:2013-01-0212:40
婚姻:已婚记录时间:2013-01-0216:55
职业:退休供史者:患者本人
发病节气:大雪
主诉:咳嗽、咳痰、气喘10余年,加重伴发热2天。
正确格式地址详细可查,
年龄、是否退休等处容易出现错误
最突出的症状和时限,一个以上的主症按出现的先后列出
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入院记录
现病史:患者近10多年来经常咳嗽、咳痰、气喘,尤以活动后气喘明显,秋冬寒冷季节及季节交替时发作频繁,每次发作时在社区门诊经抗感染、平喘等治疗后能有所缓解。近3年来患者活动后气喘症状日益明显。今年6月份及8月份患者气喘发作时在我院住院治疗,胸部CT示慢支肺气肿、两肺炎性改变、两侧胸膜增厚伴钙化,肺功能示通气功能极重度减损,诊断为“慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、肺心病”,经治疗好转出院,出院后予以“沙美特罗替卡松500ug、异丙托溴铵气雾剂”及家用无创呼吸机维持治疗。
内容包括发病情况、主症特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
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入院记录
现病史:2天前患者受凉后咳嗽、气喘较前明显加重,咳黄脓痰,伴有发热。今日患者来我院就诊,门诊以“肺胀”收住入院。刻下:胸满气喘,咳嗽频作,咳黄脓痰,身热汗出,伴有心慌,面唇紫绀,纳差乏力。无胸痛,无咯血,无盗汗,无消瘦,无晕厥,睡眠差,二便正常。
容易漏写睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
现病史不能出现舌脉
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