医院（机构代码：.doc

医院（机构代码：.doc医院（机构代码： ）
中医住院病案附页
（中医医疗质量管理用）
病案号： 第 次住院
本次住院患者中医诊断情况：
入院诊断
TCD
出院诊断
TCD
主病
主病
主证
主证
其他
其他
本次住院患者医疗机构中药制剂使用情况:
序号
中药制剂名称
中药制剂批准文号
中药制剂规格
使用数量
本次住院患者中医临床路径开展情况：
□完成 口中途退出，原因
本次住院患者中医技术应用情况:
中医技术名称
编码
使用方式
使用次数
本次住院患者中医诊疗设备使用情况:
使用设备名称
使用方式
使用次数
本次住院患者手术操作情况:
填写项目
手术操作1
手术操作2
手术操作3
手术操作4
手术操作名称
ICD-9-O-3^
择期手术




手术开始时间
年 月 日 时 分
年 月 日
时 分
年 月 日
时分
年 月 日
时 分
手术结束时间
时 分
时 分
时 分
时 分
术前预防性抗菌 药物给药时间
时 分
时 分
时 分
时 分
麻醉开始时间
—时—分
时 分
时 分
时 分
麻醉结束时间
时' 分
时 分
时 分
时 分
麻醉方式
麻醉分级
切口部位
切口清洁程度
NNIS分级
有无重返手术室 手术计划

无口
有口
1•无口

1•无口

重返手术室目的
手术部位感染

□
□
□
患者入住重症监护室（ICU）情况:
次数
ICU类型
入住时间
转出时间
有无再次入住ICU计划及原因
1
年 月 日 时分
月 日 时分
□ ，原因：
2
年 月 日 时分
月 日 时分
□ ，原因：
3
年 月 日 时分
月 日 时分
□,原因：
4
年 月 日 时分
月 日 时分
，原因：
5
年 月 日 吋分
月 日 时分
，原因：
6
年 月 日 时分
月 日 时分
□ ，原因：
患者入住重症监护室期间器械使用情况:
ICU类型
使用器械类型
开始使用时间
结束使用时间
是否发生器械相关感染
年 月 日 时分
月 日 时分
□
年 月 日 时分
月 日 时分
□
年 月 日 时分
月