城乡居民健康档案管理服务规范2.doc

城乡居民健康档案管理服务规范2.doc城乡居民健康档案管理服务规范
—、服务对象
辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以g矽儿童、 孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。
二、服务内容
（一） 居民健康档案的内容
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和 其他医疗卫生服务记录。
个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信 息。
健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健 康评价等。
重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的X矽儿 童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记 录。
其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。
（二） 居民健康档案的建立
1•辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时, 由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况 填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。
2•通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、 村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据 其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家 统一标准的医疗保健卡。
4•将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案 袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据 存放在电子健康档案数据中心。
（三） 居民健康档案的使用
已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时， 应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
2•入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表 单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应 同时更新电子健康档案。
、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。
4•所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。
三、服务流程
（一）确定建档对象流程图
服务对象分类
确定建档对象
辖区重点管理人群
r＞复诊
您是在本辖
区常住么?
到机构接受服务者
您的健康档
案信息卡（医疗保健
L）?
―►调取服务对象的健康档案—
更新档
案内容
0-6岁亠儿童
-*孕产妇
65岁及-*以上老
年人
-慢性病
患者
神疾病 患者
L1经建档
»•首诊*
*新生儿访视
”产后访视
尚未 建档
您建立
过健康档案
吗？
您愿息建立
健康档案吗？（解释
蚩康档案作用）
预约 建档
还不想
建立
即吋
建档
建立 健康 档案

户前责任人员
检杳受访者是否
立了健康档
入八服务等
发放健康 档案信息 卡（医疗 保健卡）
责任人员 调取并携 带受访者 健康档案 入户服务
更新
档案
内容
（二）居民健康档案管理流程图
填写各相关 服务记录表
一般人祥 就诊者
填写接诊记录
核查填写内容的
必要时更新个 人基本信息
居民健康档案的建轩
填写转. 会诊记录 表
居民健康档案的使用和维护
•到机构就诊者或随访者
出示居氏健康料案信息卡（医疗保健卡），调取就诊者健康料案.
•入户服务或随访重点席理人群由责任医务人负调取管理对象健廉档案.
健案库案
重点管理人榔
査档存 核归保
建立健康档案
填写档案封 面
> —6岁儿童
四、服务要求
（-）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）负责首次建立居民 健康档案、更新信息、保存档案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务信 息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生行政部门负责健康档案的监督与管理。
（二） 健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注 意保护服务对象的个人隐私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息系统的 数据安全。
（三） 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采 集方式建立居民健康档案，及时更新健康档案信息。已建立电子健康档案的地区 应保证居民接受医疗卫生服务的信息能自动汇总到电子健康档案中，保持资料的 连续性。
（四） 统一为居民健康档案进行编码，采用1%立编码制，以国家统一的行政 区划编码为基础，以村居）委会为