定点零售药店申请书.docx

定点零售药店申请书
申请单位
申请时间
填 写 说 明
一、该表用钢笔、水性笔或在电脑上填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏填写内容为“×××药店自愿申请成为南宁市基本医疗保险定点零售药店，严格执行社会保险相关的政策、法规，竭诚为参保人员提供购药服务，并接受社保经办机构的监督和管理；承诺申报材料内容属实，不存在虚假情况，如存在，愿承担一切后果并自愿放弃本次申请及一年内再次申请资格”。
三、最后一栏由管辖区社会保险事业局负责填写。
药店名称
营业执照
（统一社会信用代码）
法人代表
（负责人）
身份证号
经营性质
连锁直营□ 加盟□ / 非连锁自营直营□个体□其他□
单位地址
营业面积
场地剩余使用权限是否在3年以上
联系人
联系电话
药品经营许可证号
药店经营范围
（GSP）认证证书号
单位开户银行及帐号
连锁公司或母公司名称
有无规范的零售药品管理制度
有（ ） 无（ ）
是否有劳动用工、社会保险、卫生、物价、食品药品监督和工商方面的不良记录
有（ ） 无（ ）
是否依法为员工缴纳社会保险费
是（ ） 否（ ）
是否经营中药饮片
是（ ）否（）
近三年内有无药品质量方面的违法行为
有（ ）无（ ）
人
员
构
成
药学技术
人员数
共 人，其中:执业药师 人。
高级职称 人，中级职称 人，初级职称 人。
其他人员数
合 计
药师配置情况
姓 名
性 别
年 龄
技术资格
发证日期
证书编号
经营药品种情况
处方药品种数
非处方药品种数
品种数合计
上一年度业务收支情况
药品销售额
保健品销售额
其他销售额
总支出金额
年
24小时服务方式
夜间小窗口（ ）　　营业 （ ）自动售药机（ ）其他：
是否24小时药师值班
是（ ）否（ ）
申
请
内
容


(申请单位印章)
法人代表