职业卫生检测调查表.doc

职业卫生检测调查表.doc职业卫生检测调查表
一、一般情况
单位名称
行政区码
法人代表
联系电话
单位组织机构代码
单位地址
邮政编码
建厂时间
全年总产值
（万元）
全年总利税
（万元）
企业规模
特大型口 大型一档口 大型二档口 中一型口 中二型口 小型口 其它口
企 业
注册类型
国有口 集体口 股份合作口 联营口 有限责任公司口 股份有限公司口
私营口 港、澳、台投资口 中外合资口 外商独资口 其它口
行业分类
分类代码
职工总数
女职工数
生产工人总数
生产女工数
企业职业卫生
管理部门名称
部门专职人员（ ）人， 兼职人员（ ）人
联系电话
二、企业用工情况
外地流动工人数（本县以外）
本地农民工人数
正式合同工人数
男
女
合计
男
女
合计
男
女
合计
三、作业工人接触职业病危害因素情况
生产车间
工种（岗位）
所接触职业病
危害因素名称
工人数
作业方式
是否有 卫生工程 防护设施
总人数
女工数
四、主要产品产量，主要原料、辅料的消耗量，中间产品及副产品的产量
序号
物料名称
物料类别
产量、消耗量（吨/年）
备注
五、职业病卫生工程防护设施
序号
设施名称及型号
安装地点（车间、岗位）
台（件）数
运转情况
六、个人防护用品配置及发放情况
车间
工种（岗位）
个人防护用品种类、名称
套（件）数
使用情况
调查人员:
校核人员:
厂方人员签名:
七、企业已开展的职业卫生工作内容
对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查？（可多选）
①上岗前检查口 ②在岗期间定期检查口 ③离岗时检查口 ④没做过健康检查口
是否建立工人健康监护档案？
①是口②否口
是否对作业场所职业病危害因素进行定期检测？
①是口②否口
对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是？
①委托疾病预防控制机构检测口 ②企业自己检测口 ③其它
是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报？
①是口②否口
企业新、改、扩建项目是否进行过建设项目职业病危害预评价？
①是口②否口
八、单位职工职业病患病情况
姓名
性别
出生日期
工种
总工龄
接触职业病 危害因素工龄
职业病病名
诊断时间
九、生产工艺流程
生产工艺流程以流程图的形式，配以适当的文字描述（用方框标明工艺、装置和设施的名称，用箭头标明生产 工艺全流程，用文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在部位）。
表1生产过程的卫生学调查一一总生产工艺
项目名称 I 一
总生产工艺：
表2生产过程的卫生学调一一车间或单元生产工艺
车间或评价单元
生产工艺