扶梯施工自检报告范本.doc

扶梯施工自检报告范本.doc自动扶梯与自动人行道
施工质量证明书
使用单位：
使用登记编号：
制造单位：
制造日期： 年
月 日
施工单位：
施工单位许可证号：
施工类别：
□安装
□改造
□重大维修施工合同编号：
设备名称：
□室内自动扶梯
□室内自动人行道 □室外自动扶梯
□室外自动人行道
规格型号：
产品编号：
安装地点：
使用单位内部编号：
名义速度：
m/ s
名义宽度： mm 输送能力：
p/h
倾斜角：
提升高度
: m 使用区段长度：
m
竣工日期：
年
月
日
该自动扶梯（自动人行道）施工质量符合安全技术规范TSG
T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则一自动扶梯与自动 人行道》的规定和自动扶梯（自动人行道）设计文件的要求。
检验（签字）：
审核（签字）：
施工单位（盖章）
受控文件号:
自动扶梯与自动人行道
施工自检报告
扌艮告编号
使用单位
自检日期
XXXXXXXXXXXXXXX 公司
1、 本报告格式适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修的自检。
2、 检验依据
TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则一自动扶梯与自动人行 道》
GB16899-2011 《自动扶梯和自动人行道制造与安装安全规范》
电梯设计文件
3、 “自检结果”、“审查结果”栏中“V”、“X”、“/”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一 组数据时在附表或附图中记录。
4、 检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。
5、 检验条件应符合TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则一自动扶 梯与自动人行道》的规定。
6、 对于改造和重大维修的自动扶梯与自动人行道，对改造和重大维修涉及的 相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进 行检验，并在备注栏加以必要的说明。
7、 本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。
8、 本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整, 如作修改，修改处应有修改人员的签章。
9、 本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
电梯基本情况表
使用单位
组织机构代码
联系地址
邮政编码
联系人
手机号
联系电话
安装地点
用户编号
制造单位
规格型号
产品出厂编号
制造日期
年 月
施工单位
许可证编号
施工类别
□安装□改造□大修
维护保养单位
维保电话
设备名称
□室内自动扶梯 □室内自动人行道 □室外自动扶梯 □室外自动人行道
设备类型
□自动扶梯 □自动人行道
设备型式
□普通型 □公共交通型
名义速度
m/s
名义宽度
mm
输送能力
p/h
倾 斜 角
O
提升高度
m
使用区段长度
m
电机型号
电机功率
kw
备注
技术资料审查
项 目
容 内 料 资
料 材 证 见
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2安装资料
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