烈士褒扬金与一次性抚恤金分配协议书
××县民政局：
烈士： 于 年 月 日牺牲，烈士褒扬金与一次性抚恤金总数 万元，经烈士遗属协商一致，分配方案（见附表）如下：
烈士褒扬金与一次性抚恤金协议分配附表
姓名
身份证
号码
与烈士
关系
银行
卡号
开户行
金额
分配
签字（手印）
联系电话
合计：
（注：提交分配协议书时相关利益分配人即协商人须全部到场，如不能到场须提供法定代理委托书或公证书，60日内协商不成的由县级民政部门根据遗属享受对象人数均等分配。）
年 月 日
证明单位：（盖章）
经办人：（签字）
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