hpv疫苗认知调查.doc

hpv疫苗认知调查.doc•初中生家长
人乳头瘤病毒（HPV）及预防性宫颈癌疫苗认知调査表——
ID： {idl}@# {id2}@# {id3}@###
户籍：{addl}@ 省
{add2} @ 市
问卷填写日期：{date} @<yyyy/nmi/dd> （年-月-日）
第一部分基本信息
您孩子的年龄（周岁）：{cage}@##岁
您孩子的性别：{cgender}@#
1=男孩 口2=女孩
您孩子所在的年级（若您有多个孩子，请仅填就读于本校的孩子）：{grade}®#
1=初一 口2=初二
3=初三
以下填写您的个人信息
1 您的性别：{gender}@#
□ 1=男性 口2=女性
2出生日期：{birth}@〈yyyy/nm/dd〉（年-月-日）
3 民族：{race} @#
□ 1=汉族
□ 2=其他，请注明：{other 13} @
4婚姻状况:
{marriage}@#
□ 1=未婚 口2=已婚
□ 3=离婚
□ 4=丧偶
□ 5=其他，请注明：（otherl4}@
5您和孩子的亲属关系：{relation}®#
1=父亲
3=爷爷/外公
5=其他，请注明:
：{edu}@#
1=未正式上过学
3=初中5=本科（含大专）
2=母亲
4=奶奶/外婆
{otherl5}@
□2=小学
□4=高中（含中专、技校）
□6=硕士研究生及以上
7职业：{occupation}©#
1=机关和企事业单位管理人员
2=企事业单位专业技术人员
3=商业或服务业人员
□4=运输、建筑、生产、制造等行业工人
5=农、林、牧、渔等行业务工人员
6=教育行业（老师或学生）
7=医务工作者，专业：{otherl77}@
□8=其他，请注明：{otherl78}0
□9=不详
：{pnumber}@#人
9 2010年您的家庭总收入（元）：{tincome}@#
1=1万以下 口2=1~3万元
3=3~5 万元 口4= 5~10万元
5=10~15 万元 口6= 15~20 万元
10 2010年您的个人收入（元）：{pincome}@#
1=1万以下
3=3~5万元5=10~15 万元
□ 2=1~3万元
□ 4= 5~10 万元
□ 6= 15~20 万元
□ 7=20~40 万元
□ 8= 40万元以上
第二部分对疫苗的认知
（如流感疫苗），您是否听说或
接种过？ ： {gp21}@#
□ 1=从未听说过也未接种
2=听说过但未接种
3=听说过并且接种过
2对于一般的疫苗，您认同下列哪些说法？（多选,） {gp2201}@# 口1=对于任何疾病，预防比治疗更重要
{gp2202}@ # 口2=疫苗接种是预防疾病最重要的手段
{gp2203}@# □ 3=疫苗应在婴幼儿期首次接种
{gp2204}@ # 口4=疫苗应在儿童时期首次接种
{gp2205}@# 口5=疫苗价格会影响我决定是否接种疫苗
{gp2206}@# 口6=接种地点会影响我决定是否接种疫苗
{gp2207}@# 口7=接种疫苗的副作用是普遍担心的问题