社区日间照料中心居民需求调查问卷.doc

小组_＿ 问卷编号＿__ 社区名称：　 　　 　 　　
　 　 日间照料中心居民需求调查问卷
尊敬的居民:
您好！
根据有关国家民生政策，切实为百姓办实事、办好事，让群众的活得感增强，提高社会自治能力，构建和谐社区，　 社区日间照料中心是政府支持创办的一家公益社区服务机构，通过建设和完善这一日间照料中心,完善各类服务功能室,能拓展社区服务功能，满足社区不同人群的多元化需求．
为了更好地做好 　　 日间照料中心建设,　 　 ,并将社区日间照料中心建设具有重要意义,，请您不必有任何顾虑.
衷心感谢您的支持和协助！祝您全家生活越来越好!登记的所有信息仅供社区公益使用,不得外泄．
　 　 社区健康促进社
二○一六年 月　 日
问卷基本信息：
姓名： 　　 　联系电话:　 　 　 　　 　 　邮箱或ＱQ：　 　　 　　　 党派: 　 　 民族: 　 　
家庭构架: 　 　 　 居住条件:　 　　 　健康状况： 　 　
家庭病史: 　 　 　 　　 眼病状况：　 　 　 口腔疾病状况:　 　 慢病状况：　 　 　　　 　　　　
近期住院状况：　　　 　 ,是否吸烟: 　 　 ,是否喝酒: 　 ，是否有旅游习惯(频率)：　　 　 次/年.
基本情况
Ａ1、您的性别？ 　1、男 　2、女 　 　 　 　　 　　 　　　 　　　　 　 　 　　　 　 　 　 　
Ａ2、您的年龄？　1、1８岁以下　 　 　2、1８—３0岁 　 　3、31—60岁 　　 4、61岁或以上 　　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　　 　 　　 　
Ａ３、您的文化程度? 　 1、初中及以下 2、高中、中专、技校 　３、大专 4、本科 　5、研究生及以上
　 　 　 　 　 　 　　 　　　 　 　　 　　 　 　 　 　　　 　
Ａ4、您的婚姻状况? 　1、未婚　 2、已婚 3、离婚 　4、丧偶　
Ａ5、您的户籍？　 １、本地 　　 ２、外地　　　　 　　 　 　
A6、您的月收入?１、100０元以下 2、1００1———3０00元　３、30０１—5０００元　4、５0０1-10000元　5、1０001元以上
A7、您现在的职业?1、国家与事业编制人员 2、国有企业工作人员 ３、民营企业家　 4、个体工商户　5、民营企业工作人员、6、农民 ７、无业或失业人员8、退休人员、９、其他 　 　 　　　　 （具体工作职务）
二、社区居民意愿情况
B1、您支持本社区建立社区日间照料中心吗?1、非常支持 　　2、比较支持 　　3、 一般 　　４、比较不支持 　 　５、完全不支持,　 B1—1不支持,