类风湿性关节炎0.ppt

病史（1）
女性，55岁，2017年02月06日入院。
主诉：反复全身多关节肿痛伴晨僵5。
现病史：患者5余年前无明显诱因出现双手掌指关节肿痛，伴晨僵，持续约十余分钟并经活动后有所改善，未予重视。后疼痛逐渐累及双手掌指关节、近端指间关节、双腕关节、双肩关节、双膝关节，晨僵感持续时间逐渐延长至数小时，症状与天气变化明显相关，无发热、盗汗、皮疹、面部红斑、口腔溃疡、脱发，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿及腰痛。曾先后就诊于多家医院，诊断为“类风湿性关节炎”，未经正规治疗。现症状逐渐加重，为求进一步治疗，今来我院就诊，门诊以“类风湿关节炎”收入科。目前患者食欲、睡眠、精神可，体重无明显变化，大小便正常。
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病史（2）
既往史：有高血压病史1年，最高血压190/100mmHg，具降压方案不详，目前血压控制尚可。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“糖尿病、冠心病”病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。
个人史：出生地衡阳市，现居住于当地，无疫区居住史，无冶游史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史，无毒品接触史，无吸烟史，无饮酒史。已婚，配偶体健。
月经生育史：初潮14岁，45岁绝经。孕2产2存2。
家族史：家族中无传染病及遗传病史。
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采集病史后，对以关节肿痛为主诉就诊的患者，首先需要判断其是否存在关节炎。
临床上，关节炎患者除了关节疼痛、压痛外，应伴有关节肿胀才是关节炎，而腱鞘炎、腕管综合征等疾病也可出现局部疼痛，应注意鉴别。该患者有全身多关节疼痛、肿胀、活动受限，故诊断关节炎成立。对于此类患者，临床上还需要考虑以下相关问题。
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问题（1）
该患者关节炎的特点是什么？
①起病特点及持续性：RA多为慢性起病，关节肿胀、疼痛持续时间长，可达数月甚至长期不能缓解。与痛风、ReA、OA鉴别。
②受累关节的部位：RA以近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节及颞颌关节等受累多见。OA、AS则不同。
③受累关节的数目：RA多为多关节炎。AS、痛风为寡关节炎或单关节炎。
④受累关节的对称性：
⑤晨僵：大于1小时
⑥有无破坏性：SLE关节炎反复发作，但多不引起骨质破坏。
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该患者同时存在关节肿胀和疼痛，考虑确实存在关节炎。病史达5年，为慢性病程。关节症状持续存在，进行性加重，为持续性关节炎。有近端指间关节、掌指关节、腕关节等小关节受累，关节受累数目大于3个关节区，且左右两侧对称受累，为对称性、多关节炎。结合患者明显晨僵，符合RA的典型表现。
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知识点：
类风湿关节炎关节受累特点
以近端指间关节、掌指关节和腕关节等小关节肿痛为主。
关节肿胀、疼痛表现持续数月或更久。
左右两侧关节的对称性受累。
至少有3个或以上关节区受累*。
时间常持续半小时至1小时以上。
反复发作可引起关节软骨和骨的破坏，出现畸形，导致残疾。
（*关节区：包括两侧的近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节及跖趾关节，共14个关节区）
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问题（2）
该患者发病诱因及特点是什么？
患者发病前无明显诱因，提示其自身遗传因素、环境及潜在感染等可能与发病有关。患者为中年女性，是RA的好发人群。本病多见于女性，可能与雌、孕激素平衡失调等内分泌因素有关。
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知识点：
类风湿关节炎的易感因素
多种微生物感染与RA有一定关系，如EB病毒、细小病毒、支原体、变形杆菌等。
RA的发病与遗传相关。
性激素、泌乳素、皮质醇等。
寒冷、潮湿的工作或居住环境可能导致RA发生或加重病情。
吸烟与RA发病以及病情严重程度有关。
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问题（3）
该患者是否存在RA的关节外表现？
RA是一种以关节滑膜炎为主要表现的全身性自身免疫病，因此除了关节表现外，也常累及皮肤、肺脏、肾脏、眼等关节外器官，在询问病史时需注意覆盖其关节外表现。如：有无发热、疲乏等全身表现，有无皮下结节，有无活动后气短等症状，除外继发肺间质纤维化可能。
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问题（4）
该患者体格检查时需要注意哪些特征性的体征？
RA常见的典型体征包括：
①近端指间关节梭形肿胀
②掌指关节尺偏畸形
③“纽扣花”畸形
④“天鹅颈”畸形
⑤膝关节浮髌试验阳性
⑥腘窝囊肿。
关节外表现的体征：
①皮下结节②有无皮肤溃疡、紫癜等③有无胸膜摩擦音④腹部有无脾脏增大等
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