卫生院病历质量奖惩制度.docx

医疗文书质量控制实施方案
为了进一步落实医疗核心制度，提高医院医疗文书书写质量，完善医院 病历环节质量和终末质量控制措施， 规范医疗行为，保障医疗 安全，特制定 本方案。
一、组织领导：
医院成立医疗文书质量控制领导小组， 负责对全院医疗文书书写的质量
进行检查，提出整改意见及奖惩措施，监督整改落实情况。
组长：***负责对全院医疗文书质量进行监督落实。
副组长：***负责对住院病历、住院护理文书、医嘱、申请单 进行检查、
评分、并提出整改措施及奖惩意见
***负责对门诊病历、门诊处方、门诊护理文书、各 种门诊知
情同意记录、沟通记录等进行检查、评分、并提出整改措施 及奖惩意见
成员：***负责整理记录医疗文书检查中存在的问题，协助 检查门诊相 关医疗文书。
***对门诊医疗文书负责，协助对住院病历、医嘱的 检查，并
对门诊医疗文书中存在的问题进行督促整改。
***协助对住院病历中护理文书进行检查。
***对住院病历质量负责，协助对门诊医疗文书的检 查，并对
住院病历中存在的问题进行督促整改。
***对住院病历中护理文书书写质量负责， 协助对门诊护理文
书的检查
二、 检查方法由医疗文书质量控制领导小组采用不定期抽查的方式对
各自职 责范围内的相关医疗文书书写情况进行检查， 每月汇总，月底进行奖 惩<
三、 实施细则
1、住院病历 第一条、住院病历必须按照〈〈卫生部病历书写基本规范》 、
〈〈病历质量评分标准》和我院的〈〈病历质量控制评分表》认真书写，病历 质量 考评满分100分。终末病历〉90为甲级病历，〉75分而V 90为乙级病历,运 行病历〉75为甲级病历，〉60分而V75为乙级病历
< 60为丙级病历，所书写病历一律要求甲级病历率达到 100%。
（1 ）凡评定为丙级病历者每份病历扣除责任人工资 500元。（2）凡评 定为乙级病历者每份病历扣除责任人工资 300元。
（3）住院病人出院后3天，病历必须归档，逾期未交扣发责任 人每份50 元；遗失病历的扣发1000元。涉及纠纷（事故）的病历 规定期限内未交或遗 失的，按责任性医疗争议（事故）处理。
第二条、住院志应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入 出院记录 应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录 应当于患者死亡后 24小时内完成，未按规定时间完成者扣当事人每 份100元。
第三条、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书 写的第一 次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，未按规定完成 扣责任人每份100 元。
第四条、书写日常病程记录时， 要按照病历书写规范中规定的时 限认真 及时书写，未按规定时间书写的，漏记一次扣当事人 100元，上不封顶。
第五条、住院病历中必须体现三级医师查房制度， 主治医师首次查房记 录应当于患者入院48小时内完成，主任或副主任医师（或副 院长）查房应72小 时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出 指导意见，并审核签字，未按 要求完成扣责任人每份100元。
第六条、医嘱书写不规范、字迹不清楚或药名书写未使用通用名，不完整、 使用不规范的缩写和化学元素符号、 商品名，不书写药物剂 型、剂量、用法的、 滴速；一处扣责任人100元。有涂改的一处扣 责任人100元。
第七条、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成； 接班记录应当由
接班医师于接班后24小时内完成。未按要求完成扣当事人每 次50元。转出记 录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧 急情况除外）；转入记录由
转入科室医师于患者转入后24小时内完 成。内容包括转出或转入日期，转入、 转出科室，患者姓名、性别、 年龄、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、
目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、 医师签名等。未 按要求完成扣 当事人每份100元。
第八条、住院1月要有阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、 小结日 期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊 疗经过、目前情 况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。未按要求完 成扣当事人每份100元。
第九条、抢救记录是指患者病情危重， 采取抢救措施时作的记录。因抢 救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时 内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加 抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。 记录抢救 时间应当具体到分钟。未按 要求完成扣当事人每份
100元。
第十条、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 24内完成, 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10分钟内到 场，并在会诊结束后即
刻完成会诊记录。急会诊申请应由科室主任、 副主任