成都市工伤保险一次性工亡待遇审批表
单位名称（章）： 单位编码：
姓 名
性 别
社保编码
身份证号
伤残等级
发生工伤时 间
工伤认定时间
工亡时间
享
受
工
亡
待
遇
金
额
本市职工月
平均工资
元/月
全国城镇居民人均可支配收入
年
全省职工月
平均工资
元/月
元
丧葬补助金金额
拨付标准
元× 月 = 元
其它渠道支付
元
实际拨付
元
工亡补助金金额
拨付标准
元× 倍（月）= 元
其它渠道支付
元
实际拨付
元
合 计
人民币（小写）： 元
人民币（大写）
拾 万 仟 佰 拾 元 角 分正
单位经办人签字
年 月 日
医疗保险
机构审核
意 见
经办人（签字）
年 月 日
审批（章）
年 月 日
此表一式二份，医疗保险机构、工伤职工所在单位各一份。
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