病案首页填写缺陷分析及对策建议探讨.doc

病案首页填写缺陷分析及对策建议探讨
米珍菇青海省妇女儿童医院810007
【摘要】规范病案首页的填写，提高病案首页主要诊断填写质量。通过病案 定期检查和缺陷分析，提出改进措施。检查发现的主要问题是诊断名称书写不规 范或缩写、诊断术语不规范、主要诊断资料不完整或选择错误、相关诊断分解书 写等。病案首页质量缺陷令人堪忧，应采取各种方法加强医务人员培训、提高病 案首页填写知识培训入手，修炼临床基本功、促进病案首页质量提升，确保医疗 信息质量与医疗安全。
【关键字】病案首页；缺陷；对策
随着医药行业的发展，病案首页是病案的浓缩，是病案信息的核心部分， 是医疗统计工作的原始资料，更是充分体现了医院病历书写、病案管理的水平⑴。 病案首页更是医院管理、科研、教学、医疗、统计最重要的信息基础，它不仅反 映了临床医师的工作态度和专业水平，而且也反映了医院服务质量及管理水平的 高低［2］。主要诊断是病案首页的重要内容，是疾病检索的必需信息［3,4］。因此， 主要诊断选择也是医院信息管理的本源、医疗统计和科研检索的基础，对医院管 理起到至关重要的作用⑸。为了确保医疗安全，规范病案首页书写质量，我院 抽查了 2012年1月至2013年12月医院归档2000份病案首页质控中检出 的缺陷问题进行分析，并提出相应对策与建议。
1资料与方法 我院抽查了 2012年1月至2013年12月医院归档2000份, 采集主要诊断及相关信息。
(ICD-10)的疾病主要诊断填写要求及选择原 则。对选取的每份病案的病案首页中主要诊断进行判断，并将缺陷的不同类型、 缺陷份数、缺陷率(％)进行汇总和计算。
2结果 在2000份病案中，病案首页主要诊断填写存在问题的占15%。缺陷类 型主要是主要诊断资料不完整和错误合并，见表1。
表1病案首页主要诊断填写缺陷分析结果
3讨论
、不正确，%。由于临床医师对主要诊断的选择 总原则不熟悉不了解，导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾 病填写，忽视了本次来医院治疗的主要疾病。导致主要诊断选择不当。
，医师下的诊断是肺膨胀不够；此外如 肠腔积气等不规范的疾病诊断名称。
%。有的医师把损伤原因笼统的写为意 外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而未详细记录药物名称。有的甚至 漏填，影响医疗信息统计的准确性。
-10规定当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症， 而此时要选择合并编码而不能分开编码，如妊娠糖尿病性视网膜病，诊断书写不 能分解为妊娠糖尿病和眼视网膜病；急性咽炎伴高热惊厥，不能分为只编急性咽 炎不编高热惊厥。
，对健康危害最严重、花费医疗精力最多、 住院时间最长的诊断名称作为主要诊断。如有先天性心脏病卵圆孔未闭作为主要 诊断，急性心肌梗死作为次要诊断，应把急性心肌梗死作为主要诊断卵圆孔未闭 做为次要诊断。错误的摒弃严重危害生命的疾病情况作为主要诊断。
4提高病案首页主要诊断正确率的措施建议
的填写，是医疗统计数据的基础，其直接影响医院