拒绝检查 申请书
马兰卫生院 门诊号___ 科室___ 拒绝治疗或检查申请书 住院号___
我是______床患者_____，或代理人______，拒绝_________________ 治疗或检查。
医护人员已反复向我(或亲属)交待病情。根据目前病情，患者应进行治疗或检查。我(或亲属)目前的病情以及拒绝治疗或检查后可能发生的一切后果，经过慎重考虑，拒绝治疗或检查。
同意拒绝治疗或检查后所发生的一切后果由本人承担，与院方无关。
患者本人签名：______
或代理人签名：_______ 与患者关系：______ 或单位负责人签名：____职务：____工作单位：___
医师签名：_______
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