低收入农户申请书
村委会：
我家家庭人口 人，其中有劳动能力 人。 2015年家庭人均可支配收入 元。特申请为低收入农户。（家庭因教育、医疗等导致的低收入可简要说明。）
诚信声明
当前，我家不存在以下情况：
⑴有轿车;
⑵子女条件较富足，有足够赡养能力;
⑶购置商品房或门面房;
⑷不长期在农村居住，属于空挂户。
⑸各镇认为的其他情况（各镇要具体列出）。
如经查，有以上情况，我家自愿退出低收入农户，并承担相应责任。
申请人(签字)：
年 月 日
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