新兽药临床试验备案表
申 请 人（盖章）：
兽 药 名 称：
申 请 日 期： 年 月 日
填 表 说 明
1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式三份。一份表格仅限于一种兽药产品，不同兽药产品需另行填写。字迹不清、项目填写不全者，不予备案。
2. 本表1～5由申请人填写。
3. 本表签章复印件无效。
（涉及多个申请人的，自行增加表格）
名称
地址
邮编
联系人
联系电话
名称
兽药生产许可证号及有效期
兽药GMP证号及有效期
生产范围
地址
邮编
联系人
联系电话
试制批数
批 号
每批数量
（场所）、地址、时间（在同一省份内涉及多个地点的，自行增加表格）
临床试验实施机构（场所）名称
地 址
联系人
联系电话
试验时间
（盖章或签名）
年 月 日
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