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地方保险规则改革及启发

作者：张小娟 朱坤 刘春生 单位：中国医学科学院医学信息研究所 北京协和医学院医学信息研究所
19世纪末期，随着工业资本化的发展，很多新的基金建立起来，比如工会组织建立的基金，负责支持无产阶级患病时的需要，后来随着工会运动的发展，这种自愿形式的保险制度逐渐扩展到整个国家。尽管中央的权力不断扩大，荷兰自由不受干预的传统还是阻碍了政府对健康保险的干预。［3］但从20世纪开始，形势发生了变化，政府渐渐参与解决健康等社会问题。1901年通过的《事故法案》，可以看作是荷兰建立社会保险系统的第一步。［6-7］1913年通过的《疾病法案》，标志着完全自主的疾病基金模式已经结束，政府开始干预健康保险。但是政府干预遇到很多问题，如1913年通过的《疾病法案》，直到1930年才正式执行。［8］而且法案只覆盖因病不能工作而发放的救济金，并未覆盖医疗费用。1940年，荷兰约有几百个健康保险组织，健康保险购买是完全自愿的。截至1941年，荷兰建立强制健康保险系统的努力都失败了。被动建立疾病基金1941年，在德国占领当局的压力下，荷兰通过疾病基金法令，建立疾病基金(sicknessfund)，开始在工人中实施“俾斯麦模式”的强制健康保险。健康保险以收入为基础筹资，保费由雇员和雇主按相同的比例共同承担。［9］未受雇佣人群(包括自由职业者和退休人员)可以自愿参加一种疾病基金。另外，强制健康保险只覆盖中低收入人群，禁止富人(年收入高于一定标准，不同年份标准有所变化)及其家属参加，富人需要自行购买私立健康保险。因此，1941年的疾病基金法令建立的健康保险分为私立和公共社会健康保险，包括3个亚市场:(1)覆盖雇佣人群和他们家属的强制性社会健康保险;(2)覆盖自由职业人群的自愿社会健康保险;(3)覆盖其他人群的私立健康保险。［10］1941—1965年，强制健康保险系统进一步发展，覆盖面扩展到新的服务项目和未雇佣人群。但因为当时相关立法内容比较分散和混乱，荷兰健康保险碎片式的发展并没有最终建立明确的保险系统。自主选择疾病基金模式并采取控费措施1964年10月15日荷兰通过新的疾病基金法案(或称强制健康保险法案)，并于1966年1月正式实施。［11］新法案基本保持了1941年法令中建立的三个亚市场结构，建立了三种保险，即强制健康保险、老人健康保险和自愿健康保险。三种健康保险制度的参加资格都与收入水平有关，而且均规定不能排斥风险较大的人群。尽管禁止老人健康保险和自愿健康保险排斥风险较大的人群，但是随着时间的推移，风险状况较好的人群都转为参加费用较低的私立保险。因此，老人健康保险和自愿健康保险面临严重的筹资问题，最终导致两种保险制度于1986年4月1日正式废除。老人以及自愿健康保险的参保人只能参加普通强制健康保险，强制健康保险制度中老年人比例也就越来越高。另外，废除老人和自愿健康保险还意味着以前被这两种保险覆盖的人群可能被迫参加私立保险。但是私立保险的保费与收入不相关，老人只有微薄的退休金，很难支付高额的保费，导致不能获得健康保险等问题。［12］同期，长期保健保险制度建立并发展起来。1968年1月1日，额外医疗支出法案(Exceptional