医保费用控制办法.doc

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南村医院医保医疗费用合理控制办法
一、定点医疗机构应实行多层协调、上下监控、分级实施的 管理体制进行合理控制医疗费用。 医院院领导授权， 医保办作为牵头 单位，联合医、药、护一线医务人员以及财务部门和相关管理部门 , 实行综合性控制措施。
二、医务人员在诊疗过程中应严格遵守各项诊疗常规及严格 执行医保《三个目录》，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理 用药，禁止过度服务。严禁超量用药、超限用药、重复用药；严禁实 施与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解 住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药。 住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严禁将可在门诊、 急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。
三、医院领导、财务处和医保办必须组成收费检查小组，密 切监控异常收费， 并进行定期检查。 发现有普通疾病高收费等 “异动” 情况应立即进行严格的审核， 将检查发现的问题直接反馈给相关科室 和部门， 并限期整改， 查出有不根据病情诊治导致高费用现象的将酌 情处罚。
四、相关部门应充分利用医院信息系统对医疗费用进行合理 控制。医保办通过医院信息系统全程实时监控医保住院患者的治疗、 检查等医疗服务情况以及费用情况， 各临床科室主任及医保专管员利 用网络掌握科室年度人均患者平均费用情况和月度人均患者费用现
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五、财务处负责严格贯彻和执行国家物价政策及各项物价标
准，规范医疗收费行为，加强对各收费员、物价管理员的业务指导。 严禁分解收费、 重复收费。注重加强费用管理环节： 设立物价检查员 , 专职核查住院病人的费用明细 ;采用一日明细清单 , 明确每日费用项 目和金额。
六、药学部负责加强控制不合理用药情况，控制药费增长。 通过药品处方的统计信息随时了解医生开药情况， 有针对性地采取措 施，加强对“大处方”的查处 , 建立处方点评制度和药品使用排名公 示制度， 并加强医保病人门诊和出院带药的管理， 严格执行卫生行政 部门的限量管理规定。
七、医保办负责对合理控制的组织实施和管理工作。 负责加 强培训医务人员， 及时普及医疗保险政策和控费技巧。 通过各种医保 宣传资料，定期集中全院人员和医保专管员进行各类医保管理知识培 训，定期利用早交班时间到临床科室做专题辅导， 每月出版医院内部 刊物反馈相关管理和费用信息， 并在院网上开辟专栏等措施， 进行合 理控制医疗费用的宣传和信息反馈。
医保办必须对重点指标实行动态监管。对住院时间比较长、 费用比较高、超定额 4 倍以上的患者进行重点监控， 跟进病例的治疗 情况，对检查费用高、 药品费用高的医生进行重点监控并进行及时沟 通提示；及时进行医保政策讲解和指导，督促科室加以改进。确保真 正