日 期
体 温
身体状况
外 出 情 况
备 注
是否外出
目的地
出行方式
接触对象
是否聚餐
返回时间
中学学生健康状况记录表 高 （ ） 姓名：
说明：1、身体状况分为正常、不正常。不正常的要在备注栏内写明，比如发热、头痛、咳嗽、乏力等
2、出行方式指自驾、公共交通；是否聚餐，指家庭成员以外的人；
3、没有外出的只要在“是否外出”栏填“否”，“外出情况”其他栏不填。
4、此表在返校时上交班主任，无此表不得返校。
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