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运用pdca循环管理降低给药错误发生率成果汇报.ppt

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文档列表 文档介绍

运用PDCA循环管理降低给药错误发生率成果汇报
PDCA循环管理成果汇报
现状把握
我科2015年8月—2016年1月，出院病人1285人次，共输液组数为45456组，口服发药次数为887，其中：
用药错误1例
用药安全隐患37例
PDCA循环管理成果汇报
科室现状
上报的用药不良事件
PDCA循环管理成果汇报
品质团队
院领导
药剂科
护理部
保障中心
信息科
科主任护士长
全病区医生、护士
PDCA循环管理成果汇报
解析—事件分析
给药途径分布图
用药错误及隐患责任群体分布图
PDCA循环管理成果汇报
解析—事件分析
给药错误及隐患类别分布图
发生时间分布图
PDCA循环管理成果汇报
解析—事件分析
给药错误主要途径：静脉口服
主要责任群体：3年以下的护士
PDCA循环管理成果汇报
给药错误
定义：指在开医嘱、转录、配置和给药过程中发生的与药物和静脉注射液有关的错误
国内研究样本量相对较少
——%
——%
。【1】降低护士用药错误发生率【J】.,11(28):3918-3920.
。【2】【J】.,1 1(27):25-27
PDCA循环管理成果汇报
解析——头脑风暴
用
药
错
误
原
因
分
析
人
护士
医生
环
腕带
病人及家属
药师
未启用PDA
个别护士根
本不核对腕带
打印机时常出问题
机
标识
方联系统不稳定
料
环境欠舒适
相关流程欠完善
法
PDCA循环管理成果汇报
解析——要因确定

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