伤残鉴定申请表.docx劳 动 能 力 鉴 定 、 确 认 申 请 表
市(区县 )(
年）劳鉴第
号
姓名
性别
公民身份号码
个人详细
邮政编码
相
通讯地址
联系电话
片
联系人
单位名称
联系电话
单位详细
邮政编码
通讯地址
组织机构代码
申
请
1.□工伤评残。 2.□工伤直接导致其他疾病确认。
3.□延长停工留薪期确认。
4.□配置辅助器具确认。 5.□更换辅助器具确认。 6.□因病提前退休劳动能力
鉴
定
原
因
鉴定。 7.□医疗期满。 8.□再次鉴定。 9.□复查鉴定。
认 定 编 号
工伤证号
工伤认定结论
伤病发生时间
诊治医疗机构
医疗机构伤
病诊断结论
伤病诊治过程简述（可附页）：
提供
资料
情况
职工
本人
意见
张；
证明 张； 份； （住院）
病历 页； 、化验单 张； 页。
签字：
年 月 日
用人
单位
意见
备
注
盖章
年 月 日
填表说明
一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。
二、申请鉴定原因一栏，根据申请鉴定内容在 1－ 9 中的方框内打“√”。申请“ 2.
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