减肥顾客登记使用表.docx减肥顾客登记表
姓 名
性 别
年 龄
职 业
地 址
联系电话
接受治疗时间
减 肥 前 身 体 相 关 数 据 表
身 高 cm
胃 围 cm
腰 围 cm
臀 围 cm
脂肪含量 %
BMI
基础代谢率
体 重 kg
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
减 肥 前 肥 胖 原 因 咨 询 表
咨 询 内 容
重点部位
饮 食 情 况
早:
午:
晚 :
睡 眠 情 况
□良 好 □一 般 □较 差
精 神 状 况 □良 好 □一 般 □较 差
饮 食 结 构
甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒
月 经 情 况
□正 常
□不正常
□特殊：
排 便 情 况
□便 秘
□正 常
□稀 便
遗 传 因 素 □双 亲
□单 亲
□没 有
肥胖发生时间
□儿童期
□青春期
□产后期
□中年期
肥胖形成情况
□长年积累
□短期积累
肺 腑 器 官
胃
肠
肝
脾
肾
心脏
内分泌
妇科
病 史 情 况
是否接受过减
□正在接受
□半年接受过
□一年前接受过
□其他：
肥
□药 物
□仪 器
□针 灸
□运 动
□其它方式：
用 过 何 种
减 肥 方 式
美体师
肥
减
胖
肥
意 见
类
方
型
法
肥胖原因
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