医学影像诊断报告书写规范.docx

医学影像诊断报告书写规范.docx医学影像诊断报告书写规范
一、胸部 X线报告
胸廓：对称、畸形、骨骼情况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等情况。肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管是否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：位置、形态有无改变，肋隔角与心膈角情况。
心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室情况。
二、心脏平片 X线诊断报告
摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理的变化，有无肺动脉高压或肺淤血等表现．
心脏：心外形增大的类型，肺动脉段外形变化，各房室增大的情况，
食道左房压迹变化情况。
三、泌尿系统 X线诊断报告
1、平片：
（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。
（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
（5）肠道内容情况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（ IVP）。
1）两肾轮廓、位置、形态、大小。
2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
3）两肾功能显影情况：正常、延迟、不显影。对肾功能差者，造影需延时 45’－60’或更长时间摄片观察。
4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。
5）膀胱充盈情况。
6）两侧输尿管显示情况。
3、逆行肾盂造影（ RCP）
（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
（2）使用造影剂的名称、浓度、剂量。
（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质情况。
4、膀胱造影
1）造影剂名称、浓度、剂量。
2）膀胱充盈的轮廓、形态、大小；病理性改变应说明病变范围大小，边界与邻近脏器的关系。
3）若观察膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围情况。
4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。
5）有无其它异常发现。
四、头颅、五官 X线诊断报告
1、头颅平片 X线诊断报告
1）头颅大小与形态。
2）颅骨内外板与板障厚度与密度情况。
3）颅缝与囱门有无异常。
4）脑回压迹有无增多、增深。
5）颅板血管压迹有无异常。
6）蝶鞍大小、形态。骨质有无异常。
7）颅内有无生理或病理性钙化，其位置、形态。大小、数目如何。
8）头颅软组织情况。
2、副鼻窦 X线诊断报告
（l）各组窦腔发育情况。
（2）各窦腔大小、形态、密度有无异常，黏膜有无增厚，有否液平。
（3）鼻腔与眼眶情况。
（4）如窦腔出现占位 性病变应重点描述病理变化情况。
3、乳突 X线诊断报告
（1）乳突类型（气化型、板障型、硬化型） ，气房大小及密度。
（2）鼓窦入口与鼓窦区有无扩大或骨质破坏。
（3）鼓室、天盖、乙状窦骨质情况。
（4）内外耳道情况。
（5）周围组织骨质结构情况。
4、眼眶 X线诊断报告
1）眶窝大小与形态。
2）眶壁骨质结构。
3）眶内软组织密度有何异常改变。
4）眶裂、视神经孔形态、大小及骨壁清况。
5）周围副鼻窦与颅内情况。
5、下颌骨 X线诊断报告
（1）下颔骨骨质有无异常情况，如有病变应按基本病理变化重点描述。
（2）牙槽有无病变情况。
（3）软组织情况