冠心病药历1(改)(论文资料).doc

教学药历
建立日期： 2014_年 _04_月 17_日与入院时间同步
建立人： 黄 伟___
姓名
范淑芹
性别
女
出生日期
1939年03月24日
住院号
1865398
住院时间：2014年 04月01日
出院时间：2014年 04月 14 日
籍贯哈尔滨市
民族:汉族
工作单位: 无
家庭
号
哈市南岗区汉祥街39号
150000
身高(cm)
155
体重(kg)
55
体重指数
单位
血型
A
血压mmHg
135/60
体表面积
单位
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
否认冶游史，否认吸烟、饮酒史。
主诉和现病史：
主诉 : 间断胸闷、心悸五年，加重一日。
现病史 : 患者于五年前无明显诱因出现阵发性胸闷、心悸、心前区不适，与劳累、情绪激动无明确相关性，每次持续数分钟，休息或含服“复方丹参滴丸”症状可有所缓解，就诊于当地医院诊断为“冠心病”，平素不规律口服药物口服何种药物？剂量？用法？频次？
治疗，症状时有反复。今日下午1时该患者出现上诉症状加重，症状持续不缓解，自测脉搏近100次/分，休息或含服“速效救心丸”、“复方丹参滴丸”症状无明显缓解，现为求进一步明确诊断及治疗急来我院就诊，急诊以“心悸待查”收入我科。患者近一周有情绪波动、咳嗽、咳痰，无发热，病程期间饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常。
查体：血压:135/60mmHg，双肺呼吸音粗，右肺底可闻及少量干啰音；心界不大，听诊心率102次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜区未能闻及病理性杂音及额外心音，双下肢无浮肿。呼吸？脉搏？
特殊辅助检查？
检查：心电图：窦性心动过速，ST段下移
既往病史：
高血压病史七年余，血压最高达165/70mmHg，是否口服降压药物？
否认糖尿病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、输血史，右髋关节骨折病史近半年是否手术？
。
既往用药史：

曾有外用药过敏史。在过敏史中说明
出现胸闷、心悸症状是设下含服
速效救心丸、复方丹参滴丸，不规律口服。
家族史：
否认家族性传染病史及家族性遗传病史。
伴发疾病与用药情况：

无
过敏史：
曾有外用药何种药物？
过敏史。
药物不良反应及处置史：

曾有外用药过敏史此次住院过程中出现的药物不良反应及处置。
。
入院诊断入院诊断为患者入院时的初始诊断，此处写的诊断应为出院诊断
：冠心病
心律失常
窦性心动过速高血压病2级
极高危组慢性阻塞性肺疾病
继发感染短暂脑缺血发作疾病分类不正确
高胆固醇血症
出院诊断：患者经过入院治疗后现病情好转，嘱患者出院后控制饮食，按时服药，定期复诊，避免剧烈劳动。之前书写的入院诊断应为此患者出院诊断
初始药物
治疗方案分析：
2014-4-1
剂量
频次
用法
起止时间初始治疗方案无需写起止时间
丹参多酚酸盐静脉用药应当注明溶媒，之后所有药