口腔调查问卷表.doc

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口腔调查问卷
姓名____________ 性别：_____ 年龄：____ 民族：_____ 籍贯：______
1、你认为刷牙时牙龈出血正常吗？
A、正常 B、不正常 C、不知道
牙龈出血是否应该治疗____（是/否）
2、在过去的一年内，你有过以下情况吗？（在你的选择下画√）
没有
偶尔有
有时候有
经常有
牙龈（牙床）出血
牙齿疼痛
牙齿过敏
牙齿碰伤
3、当你牙龈（牙床）出血时，你会（可多选）
A、注意刷牙 B、清水漱口 C、用盐水或漱口水漱口 D、服用药物 E、请牙科医生治疗
F、其他方法 G、没关系，我不理会
4、如果你牙齿有洞，但不痛，你会去找医生看吗？
A、会去 B、不会去 C、不知道
5、上次牙痛时，你是怎么做的？
A、挺一挺就过去了 B、自己找药吃 C、找医生治牙 D、找医生拔牙 E、其他方法
6、请在你的选择下画√
每天≥2次
每天1次
每周2～6次
每周1次
每月1～3次
很少/从不
①新鲜水果
②饼干、蛋糕、面包等甜点心
③糖果、巧克力
④橙汁、苹果汁等果汁
⑤可乐、雪碧
⑥含糖牛奶/酸奶/奶粉
7、你用下面的方法清洁牙齿吗（请在你的选择下画√）
每天≥2次
每天1次
每周2～6次
每周1次
每月1～3次
很少/从不
没听过
刷牙
牙签
牙线
8、你每次刷牙的持续时间大概有
A、小于1分钟 B、1分钟到2分钟 C、2分钟到3分钟 D、3分钟以上
9、刷牙的方式是
A、上下刷 B、左右刷 C、两种方式都有
10、刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面
A、是 B、否
11、你听说过含氟牙膏吗？用过吗？
A、听说过 B、没有听过 C、用过 D、没有用过 E、不知道
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12、你现在使用的牙膏是
A、普通牙膏 B、含氟牙膏 C、药物牙膏 D、都在用 E、不知道
13、是否知道定期洁牙
A、不知道 B、知道 C、认为不好
14、你的洁牙行为
A、1～2次/年 B、做过1～2次 C、从未洁牙
15、你上次看牙医距现在多长时间
A、没有 B、2年以上 C、1～2年 D、6～12个月 E、不到6个月
16、看牙医的原因是（可多选）
A、牙痛 B、出血 C、牙齿松动 D、缺牙 E、美容 F、定期做口腔健康检查
G、接受预防性措施（涂氟等） H、重大口腔问题（如口腔肿瘤或口腔其他疾病）
17、你要看牙会选择
A、县级