食品经营许可申请表.doc

北京市食品药品监督管理局行政许可文书
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食品经营许可申请表
名 称
社会信用代码（组 织机构代码、身份 证号码）
主体
类型
住 所
经营场所
是否外设仓库
□是□否 仓库地址
法定代表人（负 责人）
固定电话
移动电话
食品安全管理 人员
使用面积 （平方米）
主体业态 及经营形式
1. □食品销售经营者
商场超市口 便利店□ 食杂店□ 食品贸易商口 食品自动
售货销售商□ 网络食品销售商口
2. □餐饮服务经营者
普通餐饮：（特大型餐饮□ 大型餐饮口 中型餐饮口 小型餐饮口
微型餐饮口） 中央厨房口 集体用餐配送单位口
3. □单位食堂
学生食堂口 托幼机构食堂□ 职工食堂口 工地食堂口 其他食
堂口 （含集体用餐配送口 含中央厨房□）
标注：是否同时通过网络经营： 是口否口网址：
经营场所是否在食品集中交易市场内： 是口否口
经营项目
1预包装食品销售含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□
2. 散装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□
3. 特殊食品销售:保健食品□（委托生产保健食品口）特殊医学用途配方食品口 婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品口
4. 其他类食品销售：
5. 热食类食品制售口
6. 冷食类食品制售口
7. 生食类食品制售□
8. 糕点类食品制售（含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕口）
9. 自制饮品制售（不含使用压力容器制作饮品）□
10. 其他类食品制售：
连锁经营
□是 □否
连锁品牌
连锁方式
□直营 □加盟
总部名称
总部联系人
总部联系电话
总部E-mail
总部地址
提交材料清单: □（一）食品经营许可申请表
□（二）营业执照或者其他主体资格证明文件复印件
□（三）法定代表人（负责人）的身份证明复印件
□（四）经营场所方位图、与食品经营相适应的经营平面布局流程图（标注主要设备设施）
□（五）外设仓库的具体地址、方位图、面积、设备设施、储存条件
□（六）食品安全管理制度：包括从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、 食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、 进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、不合格食品处置制度、食品安全突 发事件应急处置方案
从事食品批发的企业还应当建立食品批发销售记录制度 口
从事制售类的食品经营者，使用食品添加剂，应当制定食品添加剂使用公示制度 口
□（七）直接接触食品的工具、容器和包装材料具有符合食品安全标准的承诺书
□（八）其他材料：
1. 自酿酒的经营者应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告
2. 连锁企业门店应提交包含连锁企业及品牌名称、经营方式（加盟或直营）、联系人、联系电话 等内容的说明口
3. 中央厨房还应提供食品供应商遴选制度加工制作场所环境及设施设备卫生管理制度关键环节操 作规程，包括采购、贮存、烹调温度控制、专间操作、包装、留样、运输、清洗消毒等食品添加剂使 用管理制度、食品检验制度 口
4. 单位食堂经营地址与主体地址不同的，应提供场所合法使用的有关证明 口
5. 利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放
置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料 □
6. 申请销售散装熟食的，提交与生产单位（供货商）的合作协议（合同或意向书），提交生产单 位的《食品生产许可证》复印件 口
□（九）《授权委托书》（申请人委托代理人提出许可申请时提交）
本单位（本人）承诺，申请食品经营许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承 担责任。
申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：
食品经营许可变更申请表
项 目
原许可事项
申请变更许可事项
名称
社会信用代 码（组织机构 代码、身份证
号码）
住所
经营场所
外设仓库
地址
法定代表 人（负责 人）
1. □食品销售经营者
1. □食品销售经营者
商场超市口 便利店□ 食杂店□
商场超市口 便利店□ 食杂店□
市场内商户口 食品贸易商口 食
食品贸易商□ 食品自动售货销售商
品自动售货销售商 □ 网络食品销售
□ 网络食品销售商口