食品经营许可申请表.doc

食品经营许可申请表
名称
社会信用代码(组织机构代码、身份证号码)
主体
类型
住所
经营场所
是否外设仓库
□是□否
仓库地址
法定代表人(负责人)
固定电话
移动电话
食品安全管理人员
使用面积
(平方米)

主体业态
及经营形式
1. □食品销售经营者
商场超市□便利店□食杂店□食品贸易商□食品自动售货销售商□网络食品销售商□
2. □餐饮服务经营者
普通餐饮:(特大型餐饮□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐饮□) 中央厨房□集体用餐配送单位□
3. □单位食堂
学生食堂□托幼机构食堂□职工食堂□工地食堂□其他食堂□(含集体用餐配送□含中央厨房□)
标注:是否同时通过网络经营: 是□否□网址:
经营场所是否在食品集中交易市场内: 是□否□
经营项目
1预包装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□
:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□
:保健食品□(委托生产保健食品□)特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品□
:
□
□
□
(含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□)
(不含使用压力容器制作饮品)□
:
连锁经营
□是□否
连锁品牌
连锁方式
□直营□加盟
总部名称
总部联系人
总部联系电话
总部E-mail
总部地址
提交材料清单:
□(一)食品经营许可申请表
□(二)营业执照或者其他主体资格证明文件复印件
□(三)法定代表人(负责人)的身份证明复印件
□(四)经营场所方位图、与食品经营相适应的经营平面布局流程图(标注主要设备设施)
□(五)外设仓库的具体地址、方位图、面积、设备设施、储存条件
□(六)食品安全管理制度:包括从业人员健康管理制度和培训管理制度、食品安全管理员制度、食品安全自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、不合格食品处置制度、食品安全突发事件应急处置方案
从事食品批发的企业还应当建立食品批发销售记录制度□
从事制售类的食品经营者,使用食品添加剂,应当制定食品添加剂使用公示制度□
□(七)直接接触食品的工具、容器和包装材料具有符合食品安全标准的承诺书
□(八)其他材料:
□
、经营方式(加盟或直营)、联系人、联系电话等内容的说明□
,包括采购、贮存、烹调温度控制、专间操作、包装、留样、运输、清洗消毒等食品添加剂使用管理制度、食品检验制度□
,应提供场所合法使用的有关证明□
,申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点,经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料□
,提交与生产单位(供货商)的合作协议(合同或意向书),提交生产单位的《食品生产许可证》复印件□
□(九)《授权委托书》(申请人委托代理人提出许可申请时提交)
本单位(本人)承诺,申请食品经营许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。
申请人签字(盖章): 指定代表或委托代理人签字:
年月日年月日
食品经营许可变更申请表
项目
原许可事项
申请变更许可事项
名称
社会信用代码(组织机构代码、身份证号码)
住所
经营场所
外设仓库地址
法定代表人(负责人)
主体业态
及经营形式
1. □食品销售经营者
商场超市□便利店□食杂店□市场内商户□食品贸易商□食品自动售货销售商□网络食品销售商□
2. □餐饮服务经营者
普通餐饮(特大型餐饮□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐饮□) 中央厨房□集体用餐配送单位□
3. □单位食堂
学生食堂□托幼机构食堂□职工食堂□工地食堂□其他食堂□(含集体用餐配送□含中央厨房□)
标注:是否通过网络经营: 是□否□网址:
经营场所是否在食品集中交易市场内: 是□否□
1. □食品销售经营者
商场超市□便利店□食杂店□食品贸易商□食品自动售货销售商□网络食品销售商□
2. □餐饮服务经营者
普通餐饮(特大型餐饮□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐饮□) 中央厨房□集体用餐配送单位□
3. □单位食堂
学生食堂□托