食品经营许可申请表.docx

NO
食品经营许可申请书名称（盖章）：
申请日期：年月日
敬告
1、申请人应当了解相当的法律、法规，并确知其享有的权力和应承担的义务。
2、申请人应该如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负房即食食品品种：
［其他类食品制售
现制现售
,食类食品制售
限食品销售申请：□简单
加热
限餐饮服务申请：
口熟肉动物性水产品口
熟制藻类
口熟制非发酵豆制品
食品销售、餐饮服务均可
申请：
口B肉制品口熟制坚
果、籽类、豆类
生食类食品制售
限市场内食品销售申请：口非即食米间及米面制品口非即食肉制品（不含咸肉、灌肠）
糕点类食品制售
限食品销售申请：
□中式干点（含馅）口中式干点（不含馅）
□寿司（不含生食类）
限餐饮服务申请：
口蒸煮类糕点口糖果、
巧克力制品
食品销售、餐饮服务均可
申请：
口含冷加工操作口/、含
冷加工操作
口仅冷加工操作
自制饮品制售
限餐饮服务申请：口植物蛋白饮料
食品销售、餐饮服务均可申请：
□果蔬汁类口风味饮料
□冷冻饮品口茶、咖啡、植物饮料口水果甜
品
保证中明
申请人承诺：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与，件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一■切后果。
申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：
年月日年月日
注：
1、特大型饭店、大型饭店、中型饭店、小型饭店、饮品店可以同时申请甜品站、现制现售项目；
2、特大型饭店、大型饭店、集体用餐配送单位、中央厨房可以同时申请团体膳食外卖项目；
3、大型超市、标准超市、小型超市、大型食品店、中型食品店以及综合商场可以申请销售业态中现场制售项目；
4、各类经营项目后不填写具体品种的，允许经营该项目下所有食品；经营项目后有具体品种的，仅限经营相关品种食品；
5、集体用餐配送单位不得申请制作生拌菜、改刀熟食、生食水产品、含冷加工或者仅冷加工操作糕点类食品；
6、中小学校和幼托机构食堂不得申请冷食类食品、生食类食品制售项目；
7、无实体门店经营的互联网食品经营者不得申请制作食品制售及散装熟食销售项目；
8、中央厨房申请配送的即食食品品种应当符合《上海市食品经营许可管理实
施办法（试行）》规定
法定代表人（负责人）情况登记表
姓名
性别
民族
职务
户籍登记住址
证件类型
证件号
固定电话
移动电话
法定代表人（负责人）签字：年月日
备注：食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
法定代表人（负责人）承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流逋或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
年月日
（身份证件复印件粘贴处）
备注：法定代表人（负责人）范围请参照填表说明第
3项。
食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表
人员
分类
姓名
性别
民族
户籍登记住
址
证件类型
证件号
职务
联系电话
任免单位
食品安全专业
人员
食品安全管理人员
备
注：
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，/、存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流逋或者餐饮服务）许可证的情形。
谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：年月日
食品安全设施设备登记表
食品安全设施设备：
厅P
名称
数量
位置
备注