食品经营许可申请表.doc

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市食品药品监视管理局行政许可文书
食品经营许可申请表
名 称
社会信用代码〔组织机构代码、〕
主 体
类 型
住 所
经营场所
是否外设仓库
□是□否
仓库地址
法定代表人(负 责 人)
固定
移动
食品平安管理人员
使用面积
(平方米)
主体业态
及经营形式
1. □ 食品销售经营者
商场超市□ 便利店□ 食杂店□ 食品贸易商□ 食品自动售货销售商 □ 网络食品销售商□
2. □ 餐饮效劳经营者
普通餐饮：〔特大型餐饮□ 大型餐饮□ 中型餐饮□ 小型餐饮□ 微型餐饮□) 中央厨房□ 集体用餐配送单位□
3. □ 单位食堂
学生食堂□ 托幼机构食堂□ 职工食堂□ 工地食堂□ 其他食堂□ 〔含集体用餐配送□ 含中央厨房□〕
标注：是否同时通过网络经营： 是□ 否□
经营场所是否在食品集易市场： 是□ 否□
经营工程
1预包装食品销售:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□
:含冷藏冷冻食品□不含冷藏冷冻食品□
:保健食品□(委托生产保健食品□)特殊医学用途配方食品□婴幼儿配方乳粉□其他婴幼儿配方食品□
:
□
□
□
〔含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□〕
〔不含使用压力容器制作饮品〕□
:
连锁经营
□是 □否
连锁品牌
连锁方式
□直营 □加盟
总部名称
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总部联系人
总部联系
总部
总部地址
提交材料清单：
□〔一〕食品经营许可申请表
□〔二〕营业执照或者其他主体明文件复印件
□〔三〕法定代表人(负责人)的明复印件
□〔四〕经营场所方位图、与食品经营相适应的经营平面布局流程图〔标注主要设备设施〕
□〔五〕外设仓库的具体地址、方位图、面积、设备设施、储存条件
□〔六〕食品平安管理制度：包括从业人员安康管理制度和培训管理制度、食品平安管理员制度、食品平安自检自查与报告制度、食品经营过程与控制制度、场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度、进货查验和查验记录制度、食品贮存管理制度、废弃物处置制度、不合格食品处置制度、食品平安突发事件应急处置方案
从事食品批发的企业还应当建立食品批发销售记录制度□
从事制售类的食品经营者，使用食品添加剂，应当制定食品添加剂使用公示制度□
□〔七〕直接接触食品的工具、容器和包装材料具有符合食品平安标准的承诺书
□〔八〕其他材料：
□
、经营方式〔加盟或直营〕、联系人、联系等容的说明□
，包括采购、贮存、烹调温度控制、专间操作、包装、留样、运输、清洗消毒等食品添加剂使用管理制度、食品检验制度□
，应提供场所合法使用的有关证明□
，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料□
，提交与生产单位〔供货商〕的合作协议〔合同或意向书〕，提交生产单位的?食品生产许可证?复印件□
□〔九〕?授权委托书?〔申请