医疗质量管理规定.doc

书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。

医疗质量管理规定
书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。

为规范提高我院病历书写质量，保证医疗文件的连续性、系统性、完整性、防止医疗纠纷，保障医疗安全，提高自我保护意识，进一步加强和完善院科二级质量管理，充分发挥科室质控小组作用，抓好科室的质量管理工作，把好病历书写质量关，要把提高病历书写质量作为狠抓医疗质量的重头戏。严格按照卫生部《病历书写基本规范》进行书写病历。
一、病历书写质量要求：
1、运行病历。住院医师或直接分管病床的主治医师，要对自己分管的病人负责，认真按照卫生部《病历书写基本规范》要求进行病历书写，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。科主任、质控小组成员要定期抽查运行病历，并按照运行病历评分标准进行评分，发现问题及时纠正。
2、进修医师、实习医师书写的所有医疗文书，带教老师要及时审签，凡进修、实习医师书写的医疗文书不符合医疗质量要求的，一律由带教老师负责。
3、出院病历按出院病历评分标准进行评分，凡达不到病历质量要求的，一律重写。出院的病历由主管医师负责出院病历所有内容的完善、填卡，过医嘱的护士将病历按出院病历顺序排列好，科主任，质控小组成员对出院病历按标准评分并在病人出院后7天内送交病案室归档，每月由医务科组织专家进行复检点评（每科抽查5份病历）。凡送到病案室的病历视为合格病历归档，今后上级专家来院检查时抽到的出院归档病历如存在缺陷的，一律由科主任及质控员（以病历评分签名为准）及复检人员承担责任。
二、病历缺陷扣款：
1、环节病历质量缺陷扣款：
（1）入院记录在病人入院后24小时内不按时完成的扣款100元。（2）入院记录打印后未签名，视为无病历扣款50元。
（3）首次病程记录在患者入院后8小时内不按时完成的扣款50元。
（4）首次病程记录中无诊断依据，鉴别诊断和诊疗计划之一者扣款20元。（5）病危者入院后当天无上级医师查房记录的扣款20元。
（6）病重者入院后24小时内无上级医师查房记录的扣款20元。（7）一般患者入院后48小时内无上级医师查房记录的扣款10元。
（8）患者入院三日内无主（副主）任医师或科主任查房记录的扣款20元。（9）病程记录未按时完成的每缺一次扣款10元。
（10）抢救记录未在抢救后6小时内完成的扣款20元。（11）缺死亡抢救记录的扣款100元。
（12）术后首次记录不在术后及时完成的扣款50元。
（13）手术记录不在术后24小时内完成的或由Ⅱ助书写的扣款50元。
1（14）缺手术同意书或手术同意书中无患者/家属签字的扣款100元，无医师签名的扣款100元。手术安全核对表漏医师或患者家属签名的一处扣款10元。
（15）缺麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属签字的扣款100元，无麻醉医师签名的扣款20元。
（16）缺医患沟通及其他各种知情同意、告知书及特殊检查、治疗单的扣款50元，未签字的每项扣款10元。
（17）疑难、危重病例、死亡病例、开展新技术手术前、破坏性手术前不报告，不进行讨论的一次