个人防疫情况申报表
姓名
性别
年龄
身份证号码
手机号
人员类别
工作人员£ 领导£ 考生£
2021年9月11日——9月24日旅居史、健康史及接触史情况
是否有国外旅居史
是£
否£
是否有港、台旅居史
是£
否£
是否有中、高风险地区旅居史
是£
否£
是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者
是£
否£
是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触
是£
否£
是否与来自中、高风险疫情地区人员有密切接触
是£
否£
密切接触的家属及同事是否有发热等症状
是£
否£
密切接触的家属及同事是否有中高风险地区、港台及国外旅居史。
是£
否£
本人2021年9月11日以来健康状况：发热£ 乏力£ 咽痛£ 咳嗽£ 腹泻£
其他需要说明的情况：
本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散,本人愿承担由此带来的全部法律责任。
承诺人： 日期： 年 月 日
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