劳动能力鉴定（确认）申请表.doc

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劳动能力鉴定（确认）申请表
年 月 日
２
亲爱的朋友：
对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！
为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。
汕头市劳动能力鉴定委员会
劳动能力鉴定（确认）申请表
被鉴定人信息栏
被鉴定人姓名
性别
出生年月

大一寸
近期免冠
彩色照片
发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间
年 月 日
工伤认定决定书编号
申请病退鉴定
的伤病情诊断
参加工伤保险情况
□是 □否
证件类型
□居民身份证 □其他
居民身份证号码
其他有效证件号码
手机号码
固定电话
其他
联系人
姓名
是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他
手机号码
固定电话
送达地址

邮编
用人单位信息栏
单位名称
联系人姓名
联系电话
送达地址

邮编
申报事项确认栏
申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）
□（同时申请停工留薪期确认：□是 □否 ）；
□（□15天内复查；□1年后复查）；
□；
□；
□；
□；
□（维修、更换）辅助器具，项目为 ；
□： 。
申请主体（请在□内打√单项选择）
□；
□；
□；
□。
本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。
申请人（单位）签名或盖章：
年 月 日
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劳动能力鉴定（确认）结论审核表
工伤认定
部位或诊断
伤（病）情介绍
鉴定参考依据：
□《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》 级 条，以及
□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款
□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》
□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》
(填写符合某条判定依据或不符合判定依据)
□《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东
省工伤康复管理办法等相关规定
□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定
专家组签名及意见：
经鉴定，符合劳动功能障碍等级 级；
经鉴定，符合生活自理障碍等级 级；