刑事自诉状（三）
[此处为案号 ]
自诉人
被告人
案由和诉讼请求
事实与理由
证人姓名和住址，其他证据名称、来源
此致
人民法院
附:本诉状副本 份
自诉人
年 月 日
注：
1．本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢
笔或者毛笔书写。
2．“自诉人”、 “被告人” 栏，均应写
明姓名、性别、出生年月日、民族、出生地、文化程度、职业或者工作单位和职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写
其年龄。
3．“案由和诉讼请求”栏，应当写明控告
的罪名和具体的诉讼请求。
4．“事实与理由”部分的空格不够用时，
可以增加中页。
5．自诉状副本份数当应按被告人的人数提交。
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