格式文书一
浙江省排污许可证申请表
一、申请单位基本情况（申请单位填报、环保部门核定）
名称(公章)
组织机构代码
中心位置经度
中心位置纬度
□□□□□□-□(□□)
□□□°□□′□□″
□□°□□′□□″
单位地址 市 县(市、区 ) 镇(街道、乡 ) 路 号
法定代表人 联系电话
环保联系人 联系电话
所属行业
所在流域
环境空气质量标准
水环境质量标准
生态功能区划
项目类型
□
□
□
1、新建项目
；2、现有项目
；3、改扩建、技改项目
生产（经营）
范 围
产生污染物的主要工艺、设备
废水处理工艺
废气处理工艺
污染物排放标准
主要产品名
称 1
主
主要产品名
要
称 2
产
主要产品名
品
称 3
产
主要产品名
量
称 4
主要工艺流程：
主要设备名称 规格型号 数量
处理能力
（吨/日）
处理能力（标立
方米/小时）
废水：
废气：
产量
产量
产量
产量
废水排放量（吨
/年）
许可排放浓度
许可排放总量
总量减排要求
主要污染物种类
（ mg/L）
（吨 /年）
纳管
排环境
纳管
排环境
数量
时限
二、水污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
三、大气污染物排放申请许可情况（申请单位填报、环保部门核定）
许可排放浓度
许可排放总量
总量减排要求
主要污染物种类
3
（吨 /年）
数量
时限
（ mg/m）
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