门诊、急诊(留观)病历书写.ppt

门诊、急诊（留观）病历书写规范及其要求
南华大学附一医院 邓晖
2021/3/10
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讲解：XX
门诊病历
内容及要求
1、封面填写完整（建议医院名称大写）
2、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成
3、首诊与复诊书写要求不同，初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考
4、复诊时诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变着应再写诊断
5、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改
2021/3/10
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讲解：XX
（一）初诊格式
XX科 年 月 日
主诉：
现病史：
既往史、个人史、家族史等（要求记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）
体格检查（主要阳性体征及有意义的阴性体征）
辅助检查结果：
初步诊断：
处理及建议：
医师签名：
2021/3/10
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讲解：XX
（一）初诊格式
不要求标明“主诉”、“现病史”、“既往史”等字样；
辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；
“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊
避免“定期复查”，要写明何时复查
2021/3/10
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讲解：XX
（二）复诊格式
XX科 年 月 日
病史：（1）上次诊治后的情况。
（2）上次建议检查的结果
余要求基本同初诊
可以更改或补充诊断
签名一定要清晰
2021/3/10
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讲解：XX
急诊（留观）病历
急诊病历要求
必须是专用病历本
封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成
分诊与就诊时间及记录要具体到X年X月X日X时X分
三无患者一定要记录护送者详细情况
2021/3/10
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讲解：XX
急诊病历内容
包括病历封面、三测单、病案单、处方单、护理记录单、辅助检查结果黏贴单（统一为16开本）
急诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录
内容基本同门诊病历
2021/3/10
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讲解：XX
急诊病历内容
抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写
急诊病历本去向：
①自行保管，复诊时可重复使用；
②留院观察者，可以此作留观记录；如需住院者必须交病房医生参考；
③患者死亡，病历一律留急诊科保存，不得外借及擅自带出。
2021/3/10
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讲解：XX
留观病历书写要求
原则：科学严谨，及时准确
1、急诊病历可作留观病历，但需开出治疗处方，写明留观注意事项，并想下一值班医师床头交班。
2、由普通门诊转到急诊科，应按照首诊负责制要求，由接诊科室完成门诊病历，提出初步诊断意见及留观注意事项。转至急诊科后必须更换急诊病历，急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历
2021/3/10
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讲解：XX
3、留观病历应每天有病情记录，如有病情变
化应随时及记录。
4、应执行三级医师查房制度。
5、病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊，
并做好记录
6、最后的病志应写明去向: 住院或回家
2021/3/10
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讲解：XX