医疗机构校验申请表.doc

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绍市医校□□□□□
附表四
医疗机构校验申请表
机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
医疗机构名称： 　　 开业时间： 年 月
所有制形式：〔1〕全民 〔2〕集体 〔3〕私人 〔4〕中外合资合作 〔5〕其它
　　　　　 〔6〕股份制〔7〕股份合作制 〔 〕
主管单位名称：
效劳对象： 〔1〕社会 〔2〕内部 〔 〕
地　　　　址：　　　　　　　　　　　　　　联系 ：
法定代表人
姓名： 性别： 出生年月： 专业：
职务： 职称： 最高学历：
主要负责人
姓名： 性别： 出生年月： 专业：
职务： 职称： 最高学历：
占地
面积 平方米
建筑
面积 平方米
建筑面积中业务
用房面积 平方米
资金
总计 万元
固定
资金 万元
流动
资金 万元
效劳方式： 门诊〔 〕巡诊〔 〕 其它〔 〕
床位数：
牙科诊椅数：
机构类别：〔30〕社区卫生效劳站 〔33〕综合门诊部 〔43〕普通诊所 〔51〕卫生所〔室〕 〔52〕医务室 〔54〕村卫生室
业务科室：
是否开展输液：
是〔 〕 否〔 〕
性质：〔1〕政府办非营利性 〔2〕非政府办非营利性 〔3〕营利性 〔 〕
注册资金金额、投资渠道来源和性质
收支结余去向或分配方式
诊疗科目
普通仪器
设备情况
备注：同时提交〔1〕医疗机构执业许可证〔正、副〕本；
〔2〕法人、负责人身份证、从业人员执业证复印件。
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医疗机构校验申请表
现执业人员情况
姓 名
性别
年龄
学历
持执业证
名 称
执业范围
执业证书号
年度门诊人次
平均每一门诊诊疗人次医疗费〔元〕：
医疗机构申
请校验意见
法人或主要负责人：　　　　　　　　　 年　　月　　日
设置单位申请校验意见
〔盖章〕　　　 年　　月　　日
镇〔街〕医管会
〔盖章〕 年　　月　　日
卫生行政部门
审核意见
校验日期： 200 年 月 日
校验结果： 合格〔 〕 暂缓〔 〕暂缓至 年 月 日
暂缓原因：
经办人签名：