健康资料的来源.doc

健康资料的来源.doc健康资料的来源
口主要来源
■患者本人
□次要来源




健康资料的类型
□按收集方法
■主观资料 主诉、代述、健康史
■客观资料 身体评估、实验室、器械检查
□按资料提供时间
■目前资料
■既往资料
案例
□刘女士因2岁的女儿宁宁体温39. 8°C到医院急诊室。刘女 士说宁宁两天前开始咳嗽、流鼻涕，吃不好、睡不好。
宁宁自己比较烦躁，常用手抓耳朵，并说i°我的耳朵好 痛。i 土。宁宁的病历记载了去年由于i °中耳炎i 土在 医院治疗了三次。
请根据所给出的资料，指出
1 .资料的主要来源



健康资料的采集方法
□ 4个步骤
■问诊
■身体评估
■观察
■查阅
一、问诊
口问诊的概念
■是采集病史最重要的手段
■是发生在护患间目标明确的、有序的交谈过程
■以此获取患者所患疾病的发生、发展情况，治疗经过，既往 身心健康状况等健康史的过程。
问诊的重要性
口是建立良好护患关系的桥梁
□是获得诊断依据的重要手段
口是了解病情的主要方法
□可以为进一步检查提供线索
问诊的步骤、方法与技巧
□问诊前的过渡性交谈、选择合适时间、环境安静
□由主诉开始，避免暗示
■为感觉最主要或最明显的症状或体征，或本次就诊的主要原因
□注意时间顺序
□态度要诚恳友善
□避免重复提问
□及时核实有疑问的情况
问诊的步骤、方法与技巧
□根据情况采取封闭式或开放式提问 口结束语
□分析与综合
问诊注意事项
口注意文化、年龄差异
□注意非语言沟通
口避免不良刺激（不要直呼病人床号）
身体评估常用的器械
□治疗盘、弯盘、叩诊锤、血压计、听诊器、体温表、压舌板、直尺、棉签、 手电筒（10种）
身体评估的注意事项
□环境：安静、舒适、自然光、私密性。（切记：男医护人员检查 女病人要有女护士陪伴）
口检杳前洗手
□按顺序进行：头、颈、胸、腹、脊柱、四肢、神经系统。
□动作轻柔、准确、规范
□态度和蔼
□站立于卧位患者右侧
基本检查方法
口视诊
□触诊
□叩诊
口听诊
口嗅诊
视诊
□以视觉观察病人全身或局部状态，以及呕吐物、排泄物
的检查方法
口最好在自然光线下进行
肢端肥大症面容
触诊
□通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的
反应发现患者身体某部有无异常的检查方法
□多用并拢的指腹和掌指关节的掌面触诊
口指腹对触觉敏感；手背对温度敏感
触诊
□触诊方法
■浅部触诊
□主要用于评估浅表器官或包块等状态，如皮温、脉搏、肌紧张度等。
□深部触诊
■常用于腹腔深部包块和胃肠病变
口又分为：深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法
浅部触诊法
深部滑行触诊法与双手触诊法
双手触诊法
深压触诊法
□用以探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆
囊压痛点等
触诊注意事项
口解释目的和配合方法，手要温暖轻柔
口体位
口下腹部触诊时，嘱患者排空充盈的膀胱
口评估时，手脑并用
叩诊
口用手掌拍击或手指叩击被检部位，使之震动产生音响， 根据听到的震动和音响特点判断所在脏器有无异常的检 查方法
叩诊
□叩诊的方法分为两种
■间接叩诊
■直接叩诊
直接叩诊法
□适用于评估胸部或腹部面积较广泛的病变，如大量腹水或胸水 等。
间接叩诊法
叩诊的注意事项
口环境安静、暴露被评估部位
□对称部位比较
□注意不同病灶的震动感差异
口动作灵活、短促、富有弹性，力量均匀
听诊
口是用听觉听取发自患者身体各部的声音，并判断其正常
与否的检查方法
口主要用于心肺检查，以听取呼吸音、心音、或肠鸣音等
□可分为直接听诊与间接听诊
听诊器
听诊注意事项
口环境安静、温暖
口适当体位
□检查听诊器体件要紧贴被检查部位
□注意力要集中
听诊方法
嗅诊
口是以嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与疾病之间的关
系的检查方法
嗅诊
□痰液：恶臭痰i a支扩、肺脓肿；
□脓液：恶臭i 15气性坏疽；
□呕吐物：粪臭味i 15低位肠梗阻；
□呼吸气味：酒味『酒精中度；
大蒜味i a有机磷中毒；
烂苹果味i a酮症酸中毒；
氨味/尿毒症；
肝腥味i a肝昏迷
三、观察
□即护士运用感官或借助简单诊疗器械系统来取得患者健 康资料
■护士与病人的初次见面就是观察的开始。如病人的外貌、步 态、精神状况、反应情况等
■病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都 要依赖于系统的、连续的、细致的观察
四、查