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降低病案首页缺陷PDCA
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Outline
问题聚焦
1
现状与原因
2
PDCA循环
3
总结
4
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Focus on problem
病案首页的病人基本情况和病人住院医疗情况信息是研究疾病
发生和分布的重要基础数据，通过这两部分的数据编制的住院
病人疾病谱可以用来分析不同地区、不同性别、不同年龄、不
同人群中疾病的发生和波动情况，从而研究疾病发生和发展的
规律，预测疾病的发生发展趋势，达到疾病预防和监控的目的。
病案首页的住院医疗信息数据分析与利用更是医院医疗质量、
工作效率管理中的一个重要内容，在病案首页数据中，适用于
病种医疗质量分析的指标约有30余项。这是医疗统计最基础的
数据来源。因此病案首页内容填写的完整、准确，对于充分发
挥病案资源和数据的价值和作用有着极其重要的意义。
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Present situation and reasons
2013年7月至12月，我院质量管理科调查病案首页完成情
况，发现我科不合格率较高。
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Present situation and reasons
经深入临床调查发现，病案首页填写不合格的原因有以下几点
漏项
错项
出生年月与身份证不符合
地址和电话号码
出院时无明确诊断
诊断填写
不规范
出院情况填写不准确
诊断符合情况填写不准确
疾病诊断填写存在问题
工作单位
地址
血型
输血品种
身份证号码
邮政编码
出生地
职业
疾病的诊断
选择不准确
主要诊断、其他诊断选择上主次混乱
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Review
Title
检查病例
有缺陷病例
百分比
缺少身份证号码
300
67
%
地址不详
300
52
%
电话未填
300
46
%
签字不全
300
41
%
2013年下半年肿瘤外科病案首页缺陷前四位
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Review
原因分类
引起问题的原因
负责人
医生因素
对于病案首页填写不够重视，导致错填、漏填
主管医师
对于输血成分及输血量未做计算
不清楚患者所属地邮政编码
护理因素
对于病案首页正确书写规范不清楚
办公班护士
查对不严格
忘记签名
网络设备
肿瘤疾病诊断不完善，缺少少见肿瘤诊断名称
微机中心
手术名称维护不完善，缺少部分手术方式名称
患者因素
不提供身份证
主管医师
不清楚户籍详细地址
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PDCA cycle--Plan
制定科室病案首页自查登记本
联系我院微机中心进行系统维护
引进ICD-10疾病分类方法，完善
和规格手术方式及名称
科室人员配备全国邮编
查询手册，方便调阅各地
邮政编码
科室主任、护士长与科秘书组成
科室病历自查小组，科主任为第
一责任人（由质控小组“QC”小组负责）
加强培训，组织科室人员
对病案首页填写知识进行
学习，定期考核
每月科室质控小组（医疗、护理）
要对科内运行、归档病历进行自查
活动，自查比例不低于本月度出院
患者的10%，科主任对病案抽查结果
严格奖惩
尽可能降低病案首页填写出错率
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PDCA cycle--Do
建立科室病案首页检查表。
组织科室人员学习《新病案首页规范》，由科秘书组织相关考试，低于90分需进行补考。
根据科室特色，组织学习肿瘤的TNM分期，对于手术及复发患者出院诊断需尽可能准确。
指定科秘书根据《新版现代肿瘤学》，完善肿瘤外科手术方式（word文档），交付微机中心进行系统维护，同时建议我院信息科引进ICD-10疾病分类法，涵盖肿瘤学临床疾病名称。
联系我院住院处，患者办理住院时即登记患者身份证号码、电话号码及其详细住址。
科主任进行管理和监督，月底进行考核，对于错误的病案一律退回重新完成。对于每个月填写错误率第一的责任人进行惩罚，连续三个月均是错误率第一的责任人则待岗1周处理。
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PDCA cycle--Do
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