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公安机关名称）丨|没收保证金决定书
保证金交纳人
没收保证金决定书
H （此处印制
I公（X行没字［］第号丨
性别 出生日期
保证金金额
没收
原因
承办人
批准人
填发人
填发日期
II 存
根I H （此处印制公
安机关名称）II没收保证金决定书II |公（X行没字［］第号II
根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第一百一
十条的规定，决定没收保证金交纳人 II 于 年
月 日交来的保证金 元（大写 II ）。
I II如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向
II申请行政复议或者在三个月
内依法向 民法院提起行政诉讼 I。
II I I （公安机关印章）II年 月曰II I保证金交纳人
（签名）： II年 月 日 I
证金交纳人，一份附卷。
一份两份，一份交保：
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