无锡生育保险待遇申请表.doc

无锡市生育保险待遇申请表
工作单位(盖章） 填表日期： 年 月 日
申请人姓名
个人编号
单位编码
199615
公民身份号码
联系电话
单位银行信息
单位开户名称
江 南 大 学
单位开户银行
工商银行无锡江南大学支行
账号
1103030709100000136
人员类别
□在职女职工 □男职工配偶 □失业女职工 □其他
配偶姓名
配偶公民身份号码
生育服务证明编号
新生儿出生证明编号
分娩时间
失业救济金领取时间
生育
□流产 □顺产 □难产 □多胞胎 胎
计划生育
□人流 □药流 □上环 □取环 □结扎 □复通 □其他
（注：人流含引产，结扎、复通含输卵管结扎、复通和输精管结扎、复通手术）
流产时间
□2个月以内（不含） □2个月（含）以上3个月（不含）以下
□3个月（含）以上7个月（不含）以下 □7个月以内（含）
申请异地生育医疗机构名称
　
异地生育医疗机构等级
□一级 □二级 □三级
以上申请的生育医疗机构为我市（区、县）医疗保险定点医疗机构

生育地医疗（生育）保险经办机构（盖章） 　
年 月 日
无锡市社会保险经办部门意见：
　
经办人（盖章）　
年 月 日
填表说明：
异地生育申请需在生育前盖章备案。
符合规定享受生育保险待遇的，当年的费用截止到次年6月止。
填写本表时请准备以下材料： 参保职工的社会保障卡、发票原件、费用清单和出院小结。（以下材料需提供原件核查）双方身份证、计生部门出具的准生证明、新生儿医学证明、结婚证复印件。