重性精神病管理规范用表.doc

1 《重性精神疾病管理治疗工作规范》附件( 修订版) 附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表表 1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书表 1-4 重性精神疾病患者出院信息单表 1-5 重性精神疾病失访( 死亡) 患者登记表表 1-6 重性精神疾病社区/ 乡镇基础管理情况季度报表表 1-7 重性精神疾病社区/ 乡镇个案管理情况季度报表表 1-8 应急医疗处置知情同意书表 1-9 重性精神疾病应急医疗处置记录单表 1-10 重性精神疾病应急医疗处置季度报表表 1-11 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表( A) (卫生行政部门用) 重性精神疾病管理治疗工作督导检查表( B) (业务部门用) 附件 2个案管理服务记录手册附件 3 重性精神疾病管理治疗工作年度报表表 3-1 省( 自治区、直辖市) 重性精神疾病管理治疗工作基本情况年度报表表 3-2 省( 自治区、直辖市) 重性精神疾病管理治疗工作机构及人员情况年度报表表 3-3 省(自治区、直辖市)重性精神疾病管理治疗年度进度报表表 3-4 省( 自治区、直辖市) 重性精神疾病患者危险行为发生情况年度报表附件 4《重性精神疾病管理治疗工作规范》表格关系示意图 2 附件 1 重性精神疾病管理治疗工作用表表 1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语:为了促进公众的健康,我们需要了解您身边的人(居委会的居民,村里的人, 家中的人)是否曾经出现下述情况,不论何时有过,现在好或没好,都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密,谢谢您的帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况: 1. 曾经住精神病院, 目前在家。有没有 2. 因精神异常而被关锁在家。有没有 3. 经常胡言乱语, 或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有(比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大,等等) 4. 经常无故吵闹、砸东西、打人, 不是因为喝醉了酒。有没有 5. 经常自言自语自笑, 或者表情呆滞, 或者古怪。有没有 6. 在公共场合行为举止古怪, 衣衫不整, 甚至赤身露体。有没有 7. 疑心特别大, 怀疑周围的人都在议论他或者害他( 比如给他下毒, 等等)。有没有 8. 过分话多( 说个不停)、活动多, 到处乱跑, 乱管闲事等。有没有 9. 对人过分冷淡, 寡言少语、动作慢、什么事情都不做, 甚至整天躺在床上。有没有 10. 自杀, 或者自残。有没有 11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。有没有注释: 1. 本问题清单用于精神疾病线索调查,由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员(如护士)在对知情人调查提问时填写。 2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有”。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时, 应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况,填写《重性精神疾病线索调查登记表》。填表机构名称: 填表人:填表时间:年月日 3 表 1-2 重性精神疾病线索调查登记表省( 自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇)社区(村) 编号姓名(1) 性别(2) 年龄(3) 工作单位及职业(4) 家庭详细地址和电话(5) 监护人姓名(6) 与监护人关系(7) 符合“线索调查问题清单”第几条(8) 诊断(9) 精神科执业医师签名及日期(10) 诊断复核(11) 精神科执业医师签名及日期(12) 注: 1. 本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1) 至(8) 项后,报县(区)级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断,则在诊断栏填写“拒绝”后,报县(区)级精防机构。 2. 精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的,在第(9) 项“诊断”栏中填写疾病名称;对不能确定诊断的,在“诊断”栏中填写“待核查”;对排除诊断的,在“诊断”栏中填写“排除”,并签名。 3. 不能确定诊断的,请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核,在第(11) 项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。 4. 本表原件保存在县(区)级精防机构,复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。填表机构名称: 填表人: 电话: 日期: 年月日诊断机构名称: 主管人员: 电话: 日期: 年月日诊断复核机构名称: 主管人员: 电话: 日期: 年月日表 1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名: 性别: 出生年月( 公历):年月日现住址:省( 自治区、直辖市)市(地、州、盟)县(市、区)街道( 乡、镇) 社区(村)号诊断: 知情同意书签字人姓名: 与患者关系: 患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址: 省联系电话: 本人(代表患者) 同意下列事项: ①为有利于