压疮诊疗及护理总结规范.docx

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乐至县人民医院
压疮诊疗及护理规范
2015年6月
一
定⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯
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二
生的危因素⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯
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（一）患者生的危因素
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（二）患者生危的潜在因素⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯
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三
生
的
高
危
人
群⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯
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期
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六
防及理范
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（一）估⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯
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（二）防措施
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（三）理范
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管
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十
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十 一 的 理 量 控
制⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯ .12
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一、压疮定义
压疮是由于局部组织长期受压， 血液循环障碍、组织营养缺乏致
使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。故又称为压力性溃
疡。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、 无肌肉包裹或肌肉较薄
的骨隆突处及受压部位。
（一）患者发生压疮的危险因素
营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重
影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况
皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素
高龄
（二）患者发生压疮危险的潜在因素 :
摩擦力和剪切力
感知觉
活动能力
全身营养状况
移动能力
体温
三、压疮发生的高危人群
老年人
神经系统疾病患者
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肥胖或消瘦者
使用镇定剂的患者
水肿患者
疼痛患者
石膏固定患者
营养不良、贫血及糖尿病患者
大、小便失禁患者
发热患者
因医疗护理措施限制不能活动患者四、压疮好发部位
平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟
俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）
侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝
坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟
五、压疮分期及临床表现
Ⅰ期：淤血红润期：指压不变白的红肿，皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。通常在骨突出部位有局部指压不变白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显的压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软、温度较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮有困难，但可归为高危人群。
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Ⅱ期:炎性侵润期：真皮层部分缺损。部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。缺损涉及真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织脱落的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为一个有光泽的或干燥的无坏死组织或淤肿的浅表溃疡。此分期不适用于描述皮肤撕裂伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。
Ⅲ期：浅度溃疡期：全层皮肤缺损。全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。全皮层缺损可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则会非常深。此期骨骼肌腱并未暴露，或不能直接触及。
Ⅳ期：坏死溃疡期：组织全层缺损。全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道。IV期压疮的深度取决于其解剖位置。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。IV期压疮可