2014年保险从业资格《中国寿险管理师》知识点：保险公司城乡居民大病保险业务.doc

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2014年保险从业资格《中国寿险管理师》知识点：保险公司城乡居民大病保险业务

保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法
第一章 总 则
第一条 本办法所称城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)，是指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。具体做法是从城镇居民基本医疗保险(以下简称“城镇居民医保”)基金、新型农村合作医疗(以下简称“新农合”)基金或城乡居民基本医疗保险(以下简称“城乡居民医保”)基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，通过招投标方式向符合经营资质的商业保险公司购买大病保险。
大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸。
第二条 本办法适用于与城镇居民医保、新农合或城乡居民医保相衔接的大病保险业务。部分地区建立的覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度也可适用本办法。
第三条 本办法所称投保人为地方政府授权的部门;被保险人为大病保险开展地区参加城镇居民医保、新农合或城乡居民医保的全部参保(合)人;受益人为被保险人本人。
如无特别指明，本办法所称保险公司，包括保险公司及其分支机构。
第四条 保险公司开展大病保险业务，应优先维护被保险人的合法利益，通过提高运行效率、服务质量、风险管理水平、医疗服务和费用监控能力，实现大病保险业务可持续发展，树立良好的市场信誉。
第二章 经营资质
第五条 保险公司总公司开展大病保险业务应当具备以下基本条件：
(一)注册资本不低于人民币20亿元或近三年内净资产均不低于人民币50亿元;专业健康保险公司除外;
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(二)满足保险公司偿付能力管理规定，专业健康保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%，其他保险公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于150%;
(三)在中国境内连续经营健康保险专项业务5年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验;
(四)依法合规经营，近三年内无重大违法违规行为;
(五)能够对大病保险业务实行专项管理和单独核算;
(六)具备较强的健康保险精算技术，能够对大病保险进行科学合理定价;
(七)具备完善的、覆盖区域较广的服务网络;
(八)配备具有医学等专业背景的人员队伍，具有较强的核保、核赔能力和风险管理能力;
(九)具备功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统，能够按规定向保险监管部门报送大病保险相关数据;
(十)中国保监会规定的其他条件。
第六条 同一保险集团公司在一个大病保险统筹地区投标开展大病保险业务的子公司不超过一家。
保险集团公司应当整合资源，加强指导，统筹协调子公司做好