传染病疫情报告卡三篇.doc

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传染病疫情报告卡三篇
传染病疫情报告卡一篇
卡片编码：由报告单位自行编制填写。
患者姓名：填写患者的名字(性病/AIDS等可填写代号)，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。
家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
性 别：在相应的性别前打 。
出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。
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实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系电话：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打 。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。
现住地址：至少须详细填写到乡镇(街道)。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
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职 业：在相应的职业名前打 。
病例分类：在相应的类别前打 。乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。
发病日期：本次发病日期。
诊断日期：本次诊断日期。
死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。
疾病名称：在作出诊断的病名前打 。
其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。
订正病名：直接填写订正后的病种名称。
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退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。
报告单位：填写报告传染病的单位。
报 告 人：填写报告人的姓名。
填卡日期：填写本卡日期。
备 注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。
注：报告卡带 * 部份为必填项目。
传染病疫情报告卡二篇
患者姓名*： (患儿家长姓名： )
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身份证号： 性别*： 男 女
出生日期*： 年 月 日(如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天)
工作单位： 联系电话：
病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省地市 外省 港澳台 外籍
现住址(详填)*： 省 市 县(区) 乡(镇、街道) 村 (门牌号)
患者职业*：
幼托儿童、 散居儿童、 学生(大中小学)、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、
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工人、 民工、 农民、 牧民、 渔(船) 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他( )、 不详
病例分类*：(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 病原携带者
(2) 急性、 慢性(乙型肝炎、血吸虫病填写)
发病日期*： 年 月 日(病原携带者填初检日期或就诊时间)
诊断日期*： 年 月 日 时
死亡日期 ： 年 月 日
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传染病疫情报告卡三篇
卡片编号： 报卡类